В своей практике врачи часто сталкиваются с людьми, имеющими сердечные заболевания. Чаще это касается пациентов пожилого или старческого возраста. В некоторых случаях патологии сердца встречаются и у трудоспособного населения. Не являются исключением и новорожденные малыши, приобрётшие пороки ещё во внутриутробном периоде. Одним из симптомов подобных патологий является увеличенное сердце. Этот признак распространён при многих кардиологических болезнях. Увеличение сердечной мышцы обычно говорит о длительно текущей патологии, приведшей к ХСН.

Кардиомегалия - что это такое?

В норме размеры сердца индивидуальны для каждого. Они зависят от комплекции человека, пола, возраста. Считается, что величина органа приблизительно равна размеру сжатой в кулак ладони. Тем не менее существуют пределы, разделяющие норму от патологии.

еличенное сердце называется кардиомегалией. Её можно обнаружить как при физикальном обследовании, так и благодаря инструментальной диагностике. В большинстве случаев увеличен желудочек сердца, преимущественно левый. Реже кардиомегалия происходит за счёт правых отделов. Увеличение органа появляется из-за гипертрофии мышечного слоя, а также вследствие растяжения миокарда (дилатации). Это явление редко возникает в короткий срок. Обычно кардиомегалии предшествует длительное хроническое заболевание.

Увеличенное сердце: причины патологии

Кардиомегалия может возникнуть вследствие множества причин. Это зависит от возраста пациента, наследственной предрасположенности, массы тела и образа жизни. Иногда увеличенное сердце считается вариантом нормы. При этом кардиомегалия должна быть умеренной. К таким случаям относится постоянная физическая нагрузка, беременность, редко подростковый возраст. Значительное увеличение размеров сердца у этой категории людей также является патологией. Выделяют следующие причины кардиомегалии:

1. Врождённые пороки (ВПС). Они формируются ещё во время беременности, могут быть различных размеров. При больших или сочетанных пороках сердечная недостаточность наступает быстро. При этом кардиомегалия может проявляться уже в первые месяцы жизни ребёнка. Если пороки незначительны, увеличение сердца происходит постепенно, иногда не наступает вообще.


2. Воспалительные заболевания. К ним относятся мио-, эндо- и перикардиты. Чаще всего эти патологии возникают в детском и подростковом возрасте. Кардиомегалия наблюдается только в тех случаях, если заболевание приобрело хроническую форму. Также к этой группе можно отнести дилатационную миопатию.
3. Приобретённые пороки сердца. Формируются во взрослом возрасте. Чаще всего они являются следствием ревматизма.
4. Хронические сердечно-сосудистые патологии. К ним относится ишемия миокарда (инфаркт, стенокардия), артериальная гипертония.
5. Хронические болезни лёгких. Среди них — бронхиальная астма, ХОБЛ.
6. Патологии других органов и систем. Увеличение сердца может наблюдаться при тяжёлой анемии, почечной и печёночной недостаточности, гипертиреозе.
7. Метаболический синдром (ожирение в сочетании с сахарным диабетом).

Механизм развития кардиомегалии

Патогенез кардиомегалии зависит от причины. Чаще всего гипертрофия левого желудочка встречается у людей, имеющих метаболический синдром, ИБС или артериальную гипертензию. При малом поступлении кислорода сердечная мышца сокращается сильнее, чем обычно, и постепенно увеличивается в размере. Примерно то же происходит при гипертонии. В этом случае сердце не успевает перекачивать кровь достаточно быстро из-за её высокого давления, поэтому органу требуется больше усилий. Механизм развития кардиомегалии отличается при стенозах и недостаточности клапанов. В случае этих патологии кровь не полностью поступает в соседнюю камеру или сосуд (аорта, лёгочная артерия) и вызывает растяжение одного из отделов сердца. При длительно существующих пороках увеличивается как желудочек, так и предсердие. В некоторых случаях может встречаться гипертрофия всего органа. Правожелудочковая недостаточность наступает при лёгочных патологиях, болезнях печени.

Симптомы при увеличенном сердце

Симптомы увеличенного сердца могут быть выражены в различной степени. При гипертрофии левого желудочка больные жалуются на одышку. Приступы нехватки воздуха возникают во время физических упражнений, подъёма тяжестей, быстрой и длительной ходьбы. При выраженной кардиомегалии одышка может быть и в состоянии покоя. Помимо этого, у некоторых пациентов присутствует отёчный синдром. Чаще всего жидкость скапливается на нижней трети голеней в вечернее время. Если причиной ХСН является ишемия, больных беспокоят боли в сердечной области. Также клиническая картина зависит от причины кардиомегалии. При лёгочных патологиях к перечисленным симптомам добавляется кашель, удушье. Печёночная недостаточность характеризуется массивными отёками (асцит, анасарка), набуханием шейных вен. У людей пожилого возраста, имеющих увеличенное сердце, часто отмечается гипертония.

Как диагностировать кардиомегалию?

Чтобы выявить кардиомегалию, недостаточно данных анамнеза. Для этого необходимо провести пальпацию и перкуссию органа. При простукивании сердца доктору становится ясно, соответствует ли его размер норме или выходит за ее границы. Помимо этого, проводят рентгенологическое исследование грудной клетки. При кардиомегалии очертание органа на снимках увеличено. Чтобы определить, в каких отделах наблюдается гипертрофия, проводят ЭКГ. Благодаря этому исследованию можно узнать и о причине заболевания (ишемия, патология лёгких). Наиболее точным для диагностики считается ЭхоКГ (УЗИ сердца). Оно позволяет определить толщину миокарда в каждой камере, размеры полостей, наличие дилатации.

Лечение увеличенного сердца

При выявлении данного симптома больные задаются вопросом о том, что делать, если увеличено сердце. Лечение необходимо начинать только после полного обследования и выяснения причин. При необходимости назначаются бронхорасширяющие, антигипертензивные, мочегонные препараты. В некоторых случаях необходима комбинация этих средств. Независимо от причины, важно принимать медикаменты, влияющие на подавление сердечной недостаточности. К ним относятся препараты «Коронал», «Пропроналол», «Каптоприл» и т. д. В случае выраженных пороков сердца необходимо хирургическое лечение. Также оно назначается при стойкой ишемии и острой недостаточности кровообращения.

Увеличенное сердце: последствия заболевания

К сожалению, сердечная недостаточность редко проходит полностью, так как является хроническим прогрессирующим заболеванием. При неадекватной терапии или её отсутствии последствия могут быть серьёзными. В случае выраженной кардиомегалии больному постоянно не хватает воздуха, вследствие чего страдают все органы. Также заболевание может привести к инфаркту миокарда, инсульту, тромбоэмболии сердечных или лёгочных сосудов.

fb.ru

Перкуссия сердца — метод определения его границ

Анатомическое положение любого органа в организме человека определяется генетически и следует определенным правилам. Так, например, желудок у подавляющего большинства людей находится слева в брюшной полости, почки по бокам от средней линии в забрюшинном пространстве, а сердце занимает положение левее от срединной линии тела в грудной полости человека. Строго занимаемое анатомическое положение внутренних органов необходимо для их полноценной работы.

Врач во время исследования пациента может предположительно определить расположение и границы того или иного органа, и сделать это он может с помощью своих рук и слуха. Такие методы обследования называются перкуссия (простукивание), пальпация (прощупывание) и аускультация (выслушивание с помощью стетоскопа).

Границы сердца определяются в основном с помощью перкуссии, когда врач с помощью своих пальцев «простукивает» переднюю поверхность грудной клетки, и, ориентируясь на разницу звуков (глухие, тупые или звонкие), определяет предположительное расположение сердца.

Метод перкуссии часто позволяет заподозрить диагноз еще на этапе осмотра пациента, до назначения инструментальных методов исследования, хотя последним все же отдается главенствующая роль в диагностике заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Перкуссия — определение границ сердца (видео, фрагмент лекции)

Нормальные значения границ сердечной тупости

В норме сердце человека имеет конусообразную форму, направлено косо вниз, и располагается в грудной полости слева. По бокам и сверху сердце слегка закрыто небольшими участками легких, спереди — передней поверхностью грудной клетки, сзади — органами средостения, и снизу — диафрагмой. Небольшой «открытый» участок передней поверхности сердца проецируется на переднюю грудную стенку, и как раз его границы (правую, левую и верхнюю) можно определить с помощью простукивания.

Перкуссия проекции легких, чья ткань обладает повышенной воздушностью, будет сопровождаться ясным легочным звуком, а простукивание области сердца, чья мышца является более плотной тканью, сопровождается тупым звуком. На этом основано определение границ сердца, или сердечной тупости – во время перкуссии доктор передвигает пальцы от края передней грудной стенки к центру, и когда ясный звук сменится на глухой, отмечает границу тупости.

Выделяют границы относительной и абсолютной тупости сердца:

1. Границы относительной тупости сердца располагаются по периферии проекции сердца и означают края органа, которые слегка прикрыты легкими, в связи с чем звук будет менее глухим (притупленным).
2. Абсолютная граница обозначает центральную области проекции сердца и образована открытым участком передней поверхности органа, в связи с чем перкуторный звук получается более глухим (тупым).

Примерные значения границ относительной сердечной тупости в норме:

• Правую границу определяют путем передвижения пальцев вдоль четвертого межреберного промежутка справа в левую сторону, и отмечают, как правило, в 4-м межреберье по краю грудины справа.
• Левую границу определяют путем передвижения пальцев вдоль пятого межреберного промежутка слева к грудине и отмечают по 5-му межреберью на 1.5-2 см внутрь от срединно-ключичной линии слева.
• Верхнюю границу определяют путем передвижения пальцев сверху вниз по межреберным промежуткам слева от грудины и отмечают по третьему межреберью слева от грудины.

Правой границе соответствует правый желудочек, левой границе — левый желудочек, верхней границе — левое предсердие. Проекцию правого предсердия с помощью перкуссии определить невозможно в силу анатомического расположения сердца (не строго вертикально, а наискосок).

У детей границы сердца изменяются по мере роста, и достигают значений взрослого человека после 12-ти лет.

Нормальные значения в детском возрасте составляют:

Возраст	Левая граница	Правая граница	Верхняя граница
До 2-х лет	На 2 см кнаружи от средне-ключичной линии слева	По правой парастернальной (окологрудинной) линии	На уровне II ребра
С 2-х до 7-ми лет	На 1 см кнаружи от средне-ключичной линии слева	Кнутри от правой парастернальной линии	Во II межреберном промежутке
С 7-ми до 12-ти лет	По средне-ключичной линии слева	По правому краю грудины	На уровне III ребра

Причины отклонений от нормы

Ориентируясь на границы относительной сердечной тупости, которая дает представление об истинных границах сердца, можно заподозрить увеличение той или иной сердечной полости при каких-либо заболеваниях:

• Смещение вправо (расширение) правой границы сопровождает гипертрофию миокарда (увеличение) или дилатацию (расширение) полости правого желудочка, расширение верхней границы — гипертрофию или дилатацию левого предсердия, а смещение левой — соответствующую патологию левого желудочка. Чаще всего встречается расширение левой границы сердечной тупости, а наиболее частое заболевание, приводящее к тому, что границы сердца расширены влево — это артериальная гипертония и формирующуюся вследствие этого гипертрофия левых отделов сердца.
• При равномерном расширении границ сердечной тупости вправо и влево речь идет об одновременной гипертрофии правого и левого желудочков.

К дилатации полостей сердца или к гипертрофии миокарда могут привести такие заболевания, как пороки сердца врожденного характера (у детей), перенесенный инфаркт миокарда (постинфарктный кардиосклероз), миокардит (воспаление сердечной мышцы), дисгормональная кардиомиопатия (например, из-за патологии щитовидной железы или надпочечников), длительная артериальная гипертония. Поэтому увеличение границ сердечной тупости может натолкнуть врача на мысль о наличии какого-либо из перечисленных заболеваний.

Кроме увеличения границ сердца, обусловленных патологией миокарда, в ряде случаев наблюдается смещение границ тупости, вызванное патологией перикарда (сердечной сорочки), и соседних органов — средостения, легочной ткани или печени:

• К равномерному расширению границ тупости сердца часто приводит перикардит — воспалительный процесс перикардиальных листков, сопровождаемый скоплением жидкости в перикардиальной полости, иногда в достаточно большом объеме (более литра).
• Одностороннее расширение границ сердца в сторону поражения сопровождает ателектаз легкого (спадение невентилируемого участка легочной ткани), а в здоровую сторону — скопление жидкости или воздуха в плевральной полости (гидроторакс, пневмоторакс).
• Смещение правой границы сердца в левую сторону редко, но все же, наблюдается при тяжелых поражениях печени (цирроз), сопровождаемых значительным увеличением печени в объеме и смещении ее кверху.

Могут ли проявляться изменения границ сердца клинически?

Если врач выявляет на осмотре расширенные или смещенные границы сердечной тупости, он должен более подробно выяснить у пациента, нет ли у него некоторых симптомов, специфичных для заболеваний сердца или соседних органов.

Так, для патологии сердца характерны одышка при ходьбе, в состоянии покоя или в горизонтальном положении, а также отеки, локализующиеся на нижних конечностях и лице, боли в грудной клетке, нарушения ритма сердца.

Легочные заболевания проявляются кашлем и одышкой, а кожный покров приобретает синеватое окрашивание (цианоз).

Заболевания печени могут сопровождаться желтухой, увеличением живота, нарушениями стула и отеками.

В любом случае, расширение или смещение границ сердца не является нормой, и врач должен обратить внимание на клиническую симптоматику в случае, если он обнаружил данное явление у пациента, с целью дальнейшего обследования.

Дополнительные методы обследования

Скорее всего, после обнаружения расширенных границ сердечной тупости врач назначит дообследование — ЭКГ, рентгенографию органов грудной клетки, УЗИ сердца (эхокардиоскопию), УЗИ внутренних органов и щитовидной железы, анализы крови.

Когда может потребоваться лечение?

Непосредственно расширенные или смещенные границы сердца лечить нельзя. Сначала следует выявить причину, которая привела к увеличению отделов сердца или к смещению сердца из-за болезней соседних органов, и только после этого назначать необходимое лечение.

В этих случаях может понадобиться хирургическая коррекция пороков сердца, аорто-коронарное шунтирование или стентирование коронарных сосудов для предупреждения повторных инфарктов миокарда, а также медикаментозная терапия – мочегонные, гипотензивные, ритмоурежающие и другие препараты для предупреждения прогрессирования увеличения отделов сердца.

Топография сердца — обучающая лекция (видео)

sosudinfo.ru

Причины возникновения патологии

Самый важный орган, обеспечивающий жизнедеятельность всего организма, состоит из 4 камер: двух желудочков и двух предсердий. Выделяют два отдела сердца - правый и левый, в каждый из которых входит предсердие и желудочек. В норме на протяжении всей жизни происходит изменение границ сердца. У людей, которые занимаются спортом, наблюдается увеличение его размеров, что считается вполне естественным процессом и не вызывает каких-либо причин для беспокойства.

Вес сердца мужчины составляет 332 грамма, женщины - 253 грамма. Увеличенное сердце наблюдается при разрастании миокарда и (или) расширения его полости. Чаще всего происходит увеличение органа влево, что наблюдается при многих заболеваниях: гипертонической болезни, застое крови в большом круге кровообращения, пороках сердца. Опасно увеличение всех отделов органа. Это состояние называют «бычьим сердцем», и улучшить качество жизни человека может только применение хирургического вмешательства.

Причинами, влияющими на увеличение органа, считаются:

1. Гипертоническая болезнь. Повышение давления приводит к изменениям сердечно-сосудистой системы: повышается тонус сосудов, увеличивается толщина мышечного слоя, страдает большой круг кровообращения.
2. Ишемическая болезнь сердца: стенокардия, инфаркт миокарда. Происходит кислородное голодание тканей органа с отмиранием их клеток и замещением соединительной тканью, что и приводит к увеличению размера его левого отдела.
3. Ревматическая болезнь сердца. Является следствием тонзиллитов (частых ангин). Ревматическая болезнь проявляется воспалительным процессом, протекающим в тканях органа. В результате страдают клапаны и формируются пороки.
4. Миокардиты.
5. Нарушение функции почек.
6. Злоупотребление алкоголем. Самый распространённый пример - алкогольная кардиомиопатия.
7. Курение.
8. Острый перикардит (воспаление серозной оболочки).
9. Врожденные пороки сердца.

Фактором риска считается наличие патологии у близких родственников, поэтому при определенных условиях заболевание может проявиться у других членов семьи. Частой причиной изменений сердечной мышцы является повышение давления (выше 140/90 мм рт. ст.), что пагубно влияет на состояние сердечно-сосудистой системы и в некоторых случаях приводит к увеличению органа вплоть до «бычьего сердца».

Большое значение имеет врожденный порок сердца. На сегодняшний день он лечится в первые годы жизни, но существуют и такие формы, которые обнаруживаются только в старшем возрасте. Примером является незаращение межжелудочковой перегородки. Левый желудочек содержит богатую кислородом кровь - артериальную, а правый желудочек - углекислым газом (венозную).

В норме кровь не смешивается, но при патологии межжелудочковой перегородки происходит заброс крови из левого желудочка в правый. Вариации размера порока встречаются различные. Неправильное распределение крови внутри органа и приводит к его увеличению.

Симптомы заболевания

Проявления кардиомегалии сугубо индивидуальны. В ряде случаев симптомы не возникают, вообще, и человек узнает о расширении границ органа случайно, например, при проведении флюорографии или осмотре врача. В случае если патология дает о себе знать, то ее проявления мало чем отличаются от симптомов заболеваний сердечно-сосудистой системы. Но бывают случаи, когда патологический процесс развивается настолько стремительно, что быстро формируется «бычье сердце».

К признакам относятся:

1. Боль за грудиной.
2. Головокружение, потеря сознания без причины.
3. Быстрая утомляемость.
4. Одышка при незначительной нагрузке.
5. Аритмия (изменение ритма).
6. Появление отеков (особенно на нижних конечностях в вечернее время).
7. Кашель, не связанный с респираторными заболеваниями.

Расширение размеров такого важного органа сердечно-сосудистой системы влечет за собой очень опасные последствия. При нарушении ритма сердца существует риск остановки сердечной деятельности. Возникновение шумов должно контролироваться врачом, потому что говорит об изменении в структуре клапанов. Увеличенное сердце влияет на качество работы всей сердечно-сосудистой системы. Со временем наступит момент, когда орган не сможет перекачать требуемое количество крови, поэтому с годами увеличивается риск развития сердечной недостаточности. Если проблему игнорировать, то можно получить серьезное осложнение - «бычье сердце» (увеличение размера органа до критического).

Диагностика и лечение

На сегодняшний день в мире медицины существует огромное количество методов диагностики сердечной патологии. В данной ситуации врач-кардиолог назначает:

1. Рентгенографию грудной клетки.
2. Электрокардиограмму.
3. Эхокардиографию.
4. Компьютерную томографию или магнитно-резонансную томографию (при необходимости).
5. Биохимический анализ крови.

Следует помнить, что правильно поставленный диагноз играет важную роль в лечении любого заболевания. Поэтому, изучив полученные результаты, врач определяет тактику лечения.

Лечение следует начать с изменения образа жизни. Правильное питание (исключение жирных, пряных, соленых продуктов), сон не менее 7 часов, отсутствие вредных привычек, выполнение упражнений помогут вам избавиться от диагноза «гипертрофия сердца».

Лечение заключается в назначении мочегонных препаратов (выведение лишней воды снижает нагрузку), антикоагулянтов (снижают риск образования тромбов и как следствие, минимизируют проявления ишемической болезни сердца). Также назначаются препараты, способствующие восстановлению сердечной деятельности.

Хирургические методы лечения используются тогда, когда жизнь человека находится под угрозой. Наиболее запущенной формой считается «бычье сердце», в такой ситуации рекомендуется трансплантация пораженного органа. В случае изменения структуры клапана проводится протезирование. Если наблюдаются изменения в сердечном ритме, то под кожу устанавливается устройство, с помощью которого происходит его коррекция.

Сердце - наиболее уязвимый орган человеческого тела. На его работу влияет множество факторов, устранив которые можно продлить здоровье на долгие годы. Здоровый образ жизни и физическая нагрузка помогут избежать возникновения патологий сердечно-сосудистой системы и наиболее опасного осложнения - «бычьего сердца».

asosudy.ru

Причины увеличенного сердца

Вес сердца среднестатистического мужчины составляет 332 грамма, женщины – 253. Нормальным считается, если вес органа варьируется именно в этих пределах.

Что касается размеров, то их принято соотносить с кулаком человека. Чтобы орган нормально функционировал, очень важно, чтобы в норме были все его части (предсердия, желудочки), а точнее – толщина их стенок, длина и ширина в целом.

Что же делать, если флюорография (рентгенограмма, УЗИ) показала, что сердце увеличено в размерах, расширено?

Насколько опасно иметь в прямом смысле слова большое сердце? И вследствие чего орган может увеличиться? Разберемся во всем по порядку.

К важнейшим причинам того, что на снимке флюорографии сердце больше нормы, можно отнести:

1. большие физические нагрузки;
2. болезни.

У людей, которые ежедневно занимаются тяжелым физическим трудом, а также у профессиональных спортсменов в усиленном режиме работает и сердце: оно вынужденно чаще биться и быстрее перегонять кровь.

Это приводит к тому, что клеток сердечной мышцы зачастую становится больше, они разрастаются. В результате этого возрастают вес органа и его размеры.

Если физические нагрузки в дальнейшем будут умеренные, опасности для здоровья увеличенное по этой причине сердце не несет.

Если же человек будет длительное время подвергать свое тело чрезмерным нагрузкам, то возможно развитие такой патологии, как гипертрофированное сердце, что уже чревато серьезными осложнениями и даже опасно для жизни.

Стать причиной того, что сердце увеличено в размерах, могут болезни сердечно-сосудистой системы (коронарогенные болезни: к примеру, гипертония, ишемическая болезнь) и самого сердца (вирусные, воспалительные заболевания), а также пороки сердца.

Так, в случае наличия порока и невозможности органа нормально функционировать, чтобы исправно снабжать весь организм кровью, орган может увеличиваться.

Коронарогенные болезни

Гипертония является наиболее распространенной причиной расширения сердца.

Объясняется это тем, что из-за повышенного давления крови орган вынужден перекачивать большие ее объемы, работать в усиленном режиме.

Это приводит к тому, что мышцы сердца увеличиваются, а сам орган расширяется.

В случае наличия у человека ишемии клетки сердечной мышцы постоянно недополучают питательные вещества, вследствие чего происходит их перерождение, а на их месте возникает соединительная ткань.

Последняя, в отличие от ткани мышечной, не способна к сокращению, в результате этого деформируются, увеличиваясь в размерах, полости органа.

Что же делать, если рентгенологический снимок показал, что орган увеличен, а причина этого явления – болезни сердечно-сосудистой системы?

Ответ на этот вопрос прост и очевиден – лечить первопричину и возвращать орган в пределы нормы.

В случае, если у пациента диагностирована гипертония, ему, как правило, назначаются фармацевтические средства, снижающие давление. Последнее способствует восстановлению нормальных размеров органа.

Принимать лекарства больному гипертонией или ишемической болезнью, у которого диагностировано расширенное сердце, следует обязательно.

Дело в том, что несмотря на увеличенные размеры органа, большое сердце гораздо хуже выполняет важнейшую свою функцию – перекачивание крови, а значит, органы и системы человека недополучают необходимые им питательные вещества – развивается сердечная недостаточность, страдает весь организм.

То есть возвращение органа к нормальным его размерам позволяет предотвратить сердечную недостаточность, что в некоторых случаях просто способно спасти человеку жизнь.

Некоронарогенные болезни

Еще одной довольно распространенной причиной увеличенного сердца являются воспалительные процессы, поражающие мышечную ткань (кардиты), прежде всего, ревмокардит.

Так, если человек тяжело перенес такие инфекционные заболевания, как ангина или скарлатина, осложнения (ревматизм) могут затронуть и важнейший орган, перегоняющий кровь.

Мышца в этом случае утрачивает свою эластичность, а желудочки перерастягиваются, вследствие чего размер органа может увеличиться в несколько раз, а его функциональность, соответственно, в несколько раз уменьшится.

В связи с этим очень важно своевременное лечение ревмокардита. На сегодняшний день разработаны препараты, позволяющие полностью устранить стрептококковые инфекции и не допустить перерастяжения сердца.

Если терапии не последует, человек может погибнуть. Кроме того, являясь носителем стрептококка, больной заражает окружающих.

Эндокардит – воспалительное заболевание, поражающее внутреннюю полость сердца и его клапаны.

Эндокардит в запущенной стадии вызывает расширение органа, утрату мышцей эластичности и способности к сокращению. Болезнь требует незамедлительного лечения.

Миокардиты являются следствием вирусных инфекций, сопровождаются аритмией и одышкой, возможно появление сердечной недостаточности.
Видео:

В связи с этим больному миокардитом нужна незамедлительная медицинская помощь и поддерживающая терапия.

Постоянное употребление алкоголя может стать причиной кардиомиопатии и дистрофии сердца, в результате которых расширяются сердечные полости и значительно меняется ритм сердцебиения.

Также у больных алкоголизмом, как правило, наблюдается повышенное артериальное давление – еще один фактор, способствующий видоизменению сердечной мышцы.

Если же человек излечится от алкоголизма и перестанет употреблять спиртное, а в случае наличия гипертонии будет принимать снижающие давление препараты, спустя некоторое время орган восстановит нормальные размеры.

Таким образом, в случае, если на снимке флюорографии выявлено увеличение размеров сердца, стоит незамедлительно обратиться к специалисту, выяснить причину патологических изменений и при необходимости начать терапию: проблема в большинстве случаев решаема.

Нормальная конфигурация сердца: нормальные границы относительной и абсолютной тупости, нормальные длинник и поперечник сердца, талия сердца не изменена, определяются кардиодиафрагмальные углы (особенно правый).

Ширина сердца - сумма двух перпендикуляров, опущенных на длинник сердца: первый - из точки перехода левой границы сосудистого пучка сердца в верхнюю границу относительной тупости сердца и второй - из точки печеночно-сердечного угла.

Поперечник относительной тупости сердца равен 11—13 см. Контуры тупости сердца можно обозначить точками на теле больного, отмечая границы тупости по наметившимся притуплениям. Соединив их, получают контуры относительной тупости.

Диагностическое значение. В норме ширина сосудистого пучка составляет 5-6 см. Увеличение размера поперечника сосудистого пучка наблюдается при атеросклерозе и при аневризме аорты.

ГРАНИЦЫ ОТНОСИТЕЛЬНОЙ И АБСОЛЮТНОЙ ТУПОСТИ СЕРДЦА. ТЕХНИКА ОПРЕДЕЛЕНИЯ. ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ. РАЗМЕРЫ СЕРДЦА. ДЛИННИК, ПОПЕРЕЧНИК СЕРДЦА, ШИРИНА СОСУДИСТОГО ПУЧКА В НОРМЕ И ПРИ ПАТОЛОГИИ. ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ.

Границы относительной тупости сердца.

Правая граница. Вначале находят уровень стояния диафрагмы справа с целью определения общего положения сердца в грудной клетке. По срединно-ключичной линии глубокой перкуссией определяют притупление перкуторного звука, соответствующее высоте купола диафрагмы. Делают отметку по краю пальца-плессиметра, обращенному к ясному звуку. Подсчитывают ребро. Далее тихой перкуссией определяют нижнюю границу легочного края. Тоже делают отметку и подсчитывают ребро. Это делается для того, чтобы определить положение сердца. Дальнейшее описание методики относится к нормальному положению купола диафрагмы. Обычно граница легкого находится на уровне VI ребра, а купол диафрагмы расположен выше на 1,5-2 см в V межреберье. Следующий этап исследования - палец-плессиметр устанавливают вертикально, параллельно искомой границе сердца по срединно-ключичной линии, в IV межреберье, а перкутируют глубокой пальпагорной перкуссией по направлению к грудине до притупления звука. Предварительно рекомендуется подсчитать ребра и убедиться, что перкуссия проводится в IV межреберье. Далее, не убирая палец-плессиметр, делают отметку по его наружному краю и измеряют расстояние этой точки до правого края грудины. В норме оно не превышает 1,5 см. Теперь поясним, почему перкуссию надо проводить не выше IV межреберья. Если купол диафрагмы расположен на уровне VI ребра, правую границу надо определять и по V межреберью, V ребру, по IV межреберью и IV ребру. Соединив полученные точки, мы можем убедиться, что IV межреберье - это наиболее отстоящая вправо точка относительной тупости сердца. Выше перкутировать не следует, так как там уже близко основание сердца, III реберный хрящ, правый атриовазальный угол.

Верхняя граница сердца . Глубокой пальпаторной перкуссией исследуют от I межреберья вниз по линии, параллельной левому краю грудины и отстоящей от нее на 1 см. Обнаружив притупление, делают отметку по наружному краю пальца-плессиметра. В нормальных условиях верхняя граница расположена на III ребре (верхний, нижний край или середина). Далее нужно вновь подсчитать ребра, убедиться в правильности исследования повторной перкуссией. Верхняя граница образована ушком левого предсердия.

Левая граница сердца. Перкуссию начинают с передней аксиллярной линии в V межреберье и передвигаются медиально в зону, где был найден верхушечный толчок. Палец-плессиметр располагается вертикально, т. е. параллельно искомой границе. При получении отчетливого притупления перкуторного звука делают отметку по наружному краю пальца, обращенному к ясному легочному звуку. В нормальных условиях эта точка находится кнутри от срединно-ключичной линии. Левый контур сердца можно получить, перкутируя аналогичным способом в IV межреберье, по IV, V, VI ребрам. В тех случаях, когда верхушечный толчок сердца не определяется, рекомендуется перкутировать не только в V межреберье, но также на уровне V и VI ребер, и если нужно, по IV и VI межреберьям. При патологии можно выявить различные патологические конфигурации сердца, если еще добавить перкуссию в III межреберье.

Высота стояния правого атриовазалыгого угла. Палец-плессиметр устанавливается параллельно ребрам на найденную правую границу таким образом, чтобы I фаланга доходила до правой стернальной линии. Перкутируют тихой перкуссией вверх до легкого притупления. По нижнему краю фаланги делают отметку. В норме она должна находиться на III реберном хряще у нижнего его края, примерно на 0,5 см правее от правого края грудины. Поясним; правая граница сердца определялась глубокой перкуссией по притуплению звука. При определении атриовазального угла используется поверхностная перкуссия, при которой звук здесь становится легочным. Притупление звука на уровне атриовазального угла дают структуры сосудистого пучка, в частности верхняя полая вена и близко расположенная аорта. Если описанный метод определения высоты правого атриовазального угла не дает результата, можно использовать второй метод: продолжить вправо верхнюю границу сердца и тихой перкуссией перкутировать справа от срединно-ключичной линии по III ребру к грудине до притупления. Если и этот метод не дает убедительных данных, можно взять условную точку: нижний край III реберного хряща у правого края грудины. При хорошей технике перкуссии первый метод дает неплохие результаты. Практическая ценность определения правого атриовазального угла состоит в необходимости измерения длинника сердца.

Измерение размеров сердца.

По М.Г. Курлову : длинник сердца - это расстояние от правого атриовазального угла до крайней левой точки контура сердца. Поперечник сердца - это сумма двух расстояний: правой и левой границ сердца от срединной линии тела. По Я.В. Плавинского: рост пациента делят на 10 и вычитают 3 см для длинника и 4 см - для поперечника сердца. Граница абсолютной тупости сердца. Границы абсолютной тупости сердца и не прикрытой легкими части правого желудочка определяют тихой перкуссией. Верхнюю границу исследуют по той же линии, что и верхнюю границу относительной тупости сердца. Хорошо здесь использовать пороговую перкуссию, когда легочный звук едва слышен в зоне относительной тупости сердца и полностью исчезает, как только палец-плессиметр займет положение в зоне абсолютной тупости. По наружному краю пальца делают отметку. В нормальных условиях верхняя граница абсолютной тупости сердца проходит по IV ребру. Правую траншу абсолютной тупости сердца определяют по той же линии, по которой исследовали правую границу относительной тупости сердца. Палец-плессиметр ставят вертикально в IV межреберье и, используя метод минимальной перкуссии, перемещают внутрь до исчезновения легочного звука. Отметку делают по наружному краю пальца-плессиметра. В нормальных состояниях она совпадает с левым краем грудины.

Измерение ширины сосудистого пучка. Сосудистый пучок располагается над основанием сердца за грудиной. Он образован верхней полой веной, аортой и легочной артерией. Ширина сосудистого пучка несколько больше ширины грудины. Используется минимальная перкуссия. Палец-плессиметр устанавливают справа по срединно-ключичной линии во II межреберье, и перкуссию ведут по направлению к грудине. Отметку делают по наружному краю пальца. Такое же исследование проводят во II межреберье слева, затем в I межреберье слева и справа. В нормальных условиях ширина сосудистого пучка составляет 5-6 см. Колебания возможны от 4-4,5 до 6,5-7 см в зависимости от пола, конституции и роста пациента. Увеличение ширины сосудистого пучка может быть при аневризме аорты, ее восходящего отдела и дуги, при опухолях переднего средостения, медиастените, уплотнении легких в зоне исследования, увеличении лимфатических узлов

Сохранить в соцсетях:

Сердце - безвоздушный орган, расположенный в окружении легочной ткани, богатой воздухом.
Как безвоздушный орган сердце при перкуссии дает тупой звук. Но в связи с тем что оно по периферии частично прикрыто легкими, тупой звук неоднороден. Поэтому выделяют относительную
и абсолютную тупость.
При перкуссии области сердца, прикрытой легкими, определяется относительная, или глубокая, тупость, которая соответствует истинным границам сердца.
Над областью сердца, не прикрытой легочной тканью, определяется абсолютная, или поверхностная, тупость.

Техника и правила перкуссии сердца

Перкуссия производится в вертикальном положении больного (стоя или сидя на стуле) с опущенными вдоль тела руками. В таком положении вследствие опущения диафрагмы поперечник
сердца на 15-20% меньше, чем в горизонтальном. У тяжелых больных следует ограничиться перкуссией только в горизонтальном положении. У сидящего на кровати с горизонтально расположенными, не спущенными вниз ногами отмечаются высокое стояние купола диафрагмы, максимальное смещение сердца и наименее точные результаты перкуссии сердца. Перкуссия выполняется при спокойном дыхании больного.
Положение врача должно быть удобным для правильного расположения пальца-плессиметра на грудной клетке исследуемого и свободного нанесения перкуторных ударов пальцем- молоточком. При горизонтальном положении больного врач находится справа, при вертикальном положении - напротив него.
Перкуссия сердца производится по следующей схеме:
определение границ относительной тупости сердца,
определение контуров сердечно-сосудистого пучка, конфигурации сердца, размеров сердца и сосудистого пучка,
определение границ абсолютной тупости сердца.
Перкуссия сердца выполняется с соблюдением всех “классических” правил топографической перкуссии: 1) направление перкуссии от более ясного звука к тупому; 2) палец-плессиметр устанавливается параллельно предполагаемой границе органа; 3) отметка границы производится по краю пальца-плессиметра, обращенного к ясному перкуторному звуку; 4) выполняется тихая (для
определения границ относительной тупости сердца и контуров ердечно-сосудистого пучка) и тишайшая (для определения границ абсолютной тупости сердца) перкуссия.

Определение границ относительной тупости сердца

Относительная тупость сердца является проекцией передней его поверхности на грудную клетку. Вначале определяют правую, затем верхнюю и после этого левую границы относительной тупости
сердца. Однако прежде чем определять границы относительной тупости сердца, следует установить верхнюю границу печени, т. е. высоту стояния правого купола диафрагмы, над которым
располагается правый отдел сердца.
Следует учитывать, что верхняя граница печени, соответствующая высоте стояния купола диафрагмы, прикрыта правым легким и при перкуссии дает притупленный звук (относительная
тупость печени), который не всегда удается отчетливо определить.
Поэтому на практике принято определять верхнюю границу абсолютной тупости печени, соответствующую нижней границе правого легкого, на которую ориентируются при нахождении правой
границы сердца.
Чтобы определить местоположение верхнего края печени методом перкуссии, палец-плессиметр ставят во II межреберье справа от грудины, параллельно ребрам, по срединно-ключичной
линии и, меняя положение пальца-плессиметра по направлению вниз, наносят перкуторные удары средней силы до появления тупости (нижний край легкого, который у здоровых людей находится
на уровне VI ребра).
Определение правой границы относительной тупости сердца.
Палец-плессиметр располагают на одно ребро выше печеночной тупости, т. е. в IV межреберье. Положение его меняется на вертикальное - параллельно ожидаемой границе сердца. Выстукивают от правой срединно-ключичной линии в направлении от легких к сердцу, пока не произойдет переход ясного звука в притупление.
Появление укороченного звука определяет наиболее удаленную точку правого контура сердца. В норме правая граница относительной тупости сердца расположена в IV межреберье на 1-1,5 см кнаружи от правого края грудины и образуется правым предсердием.
Определение верхней границы относительной тупости сердца проводят на 1 см кнаружи от левого края грудины при горизонтальном положении пальца-плессиметра, продвигаясь от I межре-
берья вниз до появления притупления перкуторного звука.
В норме верхняя граница относительной тупости сердца находится на уровне III ребра или в III межреберье, у лиц с астенической конституцией - над верхним краем IV ребра, что в значительной мере определяется высотой стояния купола диафрагмы. В образовании верхней границы относительной тупости сердца участвуют начальная часть легочной артерии и ушко левого предсердия.
Определение левой границы относительной тупости сердца.
Наиболее удаленную точку левого контура сердца представляет верхушечный толчок, который совпадает с левой границей относительной тупости сердца. Поэтому прежде чем начать определение
левой границы относительной тупости сердца, нужно отыскать верхушечный толчок, необходимый в качестве ориентира. В тех случаях, когда верхушечный толчок не виден и не прощупывается, определение левой границы относительной тупости сердца методомперкуссии ведут по V и, кроме того, по VI межреберьям, в направлении от передней подмышечной линии к сердцу. Палец- плессиметр кладут вертикально, т. е. параллельно предполагаемой левой границе относительной тупости сердца, и перкутируют до появления притупления. В норме левая граница относительной тупости сердца расположена в V межреберье на 1-2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии и образована левым желудочком.

Определение правого и левого контура сердечно-сосудистого пучка, размеров сердца и сосудистого пучка, конфигурации сердца

Определение границ контуров сердечно-сосудистого пучка позволяет найти размеры сердца и сосудистого пучка, составить представление о конфигурации сердца. Правый контур сердечнососудистого пучка проходит справа от грудины с I по IV межреберье. В I, II, III межреберьях он образован верхней полой веной и отстоит от передней срединной линии на 2,5-3 см. В IV межреберье правый контур образован правым предсердием, отстоит от передней срединной линии на 4-4,5 см и соответствует правой границе относительной тупости сердца. Место перехода сосудистого контура в контур сердца (правого предсердия) называется “правый сердечно-сосудистый (атриовазальный) угол”.

Левый контур сердечно-сосудистого пучка

проходит слева от грудины с I по V межреберье. В I межреберье он образован аортой, во II - легочной артерией, в III - ушком левого предсердия, в IV и V - левым желудочком. Расстояние от передней срединной линии в I-II межреберьях - 2,5-3 см, в III - 4,5 см, в IV-V - 6-7 см и 8-9 см соответственно. Граница левого контура в V межреберье соответствует левой границе относительной тупости сердца.
Место перехода сосудистого контура в контур левого предсердия представляет тупой угол и носит название “левый сердечнососудистый (атриовазальный) угол”, или талия сердца.
Методически перкуссия границ контуров сердечно-сосудистого пучка (вначале правого, затем левого) осуществляется в каждом межреберье от среднеключичной линии по направлению к соответствующему краю грудины при вертикальном положении пальца-плессиметра. В I межреберье (в подключичной ямке) перкуссия производится по первой (ногтевой) фаланге пальца- плессиметра.

По М.Г. Курлову, определяется 4 размера сердца: длинник, поперечник, высота и ширина.

Длинник сердца

Расстояние в сантиметрах от правого сердечно-сосудистого угла до верхушки сердца, т. е. до левой границы относительной тупости сердца. Он совпадает с анатомической осью сердца и в норме равен 12-13 см.
Для характеристики положения сердца известное значение имеет определение угла наклона сердца, заключенного между анатомической осью сердца и передней срединной линией. В норме этот угол соответствует 45-46°, у астеников он увеличивается.

Поперечник сердца

Сумма 2 перпендикуляров к передней срединной линии из точек правой и левой границ относительной тупости сердца. В норме он равен 11 - 13 см ± 1 - 1,5 см с поправкой
на конституцию - у астеников он уменьшается (“висячее”, “капельное” сердце), у гиперстеников - увеличивается (“лежачее” сердце).

Ширина сердца

Сумма 2 перпендикуляров, опущенных на длинник сердца: первый - из точки верхней границы относит е л ь н о й тупости сердца, второй - из вершины сердечнопеченочного угла, образованного правой границей относительной т у п о с т и сердца и печенью (практически - V межреберье, у правого края грудины). В норме ширина сердца составляет 10-10,5 см.

Высота сердца

Расстояние от точки верхней границы относительной тупости сердца до основания мечевидного отростка (первый отрезок) и от основания мечевидного отростка до нижнего контура сердца (второй отрезок). Однако ввиду того что нижний контур сердца перкуторно практически невозможно определить из-за прилегания печени и желудка, считают, что второй отрезок равняется одной трети первого, а сумма обоих отрезков в норме составляет в среднем 9-9,5 см.

Косой размер сердца

(quercus) определяется от правой границы относительной тупости сердца (правое предсердие) до верхней границы относительной тупости сердца (левое предсердие), в норме равен 9-11 см.

Ширина сосудистого пучка

определяется по II межреберье, в норме составляет 5-6 см.

Определение конфигурации сердца.

Различают нормальную, митральную, аортальную и в виде трапеции с широким основанием конфигурации сердца.
При нормальной конфигурации сердца размеры сердца и сердечно- сосудистого пучка не изменены, талия сердца по левому контуру представляет тупой угол.

Митральная конфигурация сердца характеризуется сглаженностью и даже выбуханием талии сердца по левому контуру за счет гипертрофии и дилатации левого предсердия, что характерно
для митральных пороков сердца. При этом при наличии изолированного митрального стеноза происходит расширение границ относительной тупости сердца вверх и вправо за счет увеличения
левого предсердия и правого желудочка, а при недостаточности митрального клапана - вверх и влево за счет гипертрофии левого предсердия и левого желудочка.

Аортальная конфигурация сердца наблюдается при аортальных пороках и характеризуется смещением кнаружи и вниз левой границы относительной тупости сердца за счет увеличения размеров
левого желудочка без изменения левого предсердия. В связи с этим талия сердца по левому контуру подчеркнута, приближается к прямому углу. Увеличиваются длинник и поперечник сердца без изменения его вертикальных размеров. Такую конфигурацию сердца традиционно сравнивают с контуром утки, сидящей на воде.

Конфигурация сердца в виде трапеции с широким основанием инаблюдается вследствие скопления большого количества жидко147 сти в полости перикарда (гидроперикард, экссудативный перикардит), при этом значительно увеличивается поперечник сердца.
Резко выраженная кардиомегалии с увеличением всех камер сердца - “бычье сердце” (cor bovinum) - наблюдается при декомпенсации сложных пороков сердца, дилатационной кардиомиопатии.

Определение границ абсолютной тупости сердца

Абсолютная тупость сердца - это часть сердца, не прикрытая краями легких, прилегающая непосредственно к передней стенке грудной клетки и дающая при перкуссии абсолютно тупой звук.
Абсолютная тупость сердца образована передней поверхностью правого желудочка.
Для определения границ абсолютной тупости сердца применяется тишайшая, или пороговая, перкуссия. Различают правую, верхнюю и левую границы. Определение проводят по общим правилам
топографической перкуссии от границ относительной тупости сердца (правой, верхней, левой) по направлению к зоне абсолютной тупости.
Правая граница абсолютной тупости сердца проходит по левому краю грудины; верхняя - по нижнему краю IV ребра; левая - на 1 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца
или совпадает с ней.

Аускультация сердца

Аускультация сердца - наиболее ценный из методов исследования сердца.
Во время работы сердца возникают звуковые явления, которые называют сердечными тонами. Анализ этих тонов при выслушивании или графической записи (фонокардиографии) дает
представление о функциональном состоянии сердца в целом, работе клапанного аппарата, деятельности миокарда.
Задачами аускультации сердца являются:
1) определение тонов сердца и их характеристика: а) сила;
б) монолитность; в) тембр; г) ритм; д) частота;
2) определение числа сердечных сокращений (по частоте тонов);
3) определение наличия или отсутствия шумов с описанием их основных свойств.

При проведении аускультации сердца соблюдаются следующие правила.
1. Положение врача - напротив или справа от больного, что дает возможность свободно выслушивать все необходимые точки аускультации.
2. Положение больного: а) вертикальное; б) горизонтальное, лежа на спине; в) на левом, иногда на правом боку.
3. Используются определенные приемы аускультации сердца:
а) выслушивание после дозированной физической нагрузки, если позволяет состояние больного; б) выслушивание в разные фазы дыхания, а также при задержке дыхания после максимального
вдоха или выдоха.
Указанные положения и приемы используются с целью создания условий для усиления шумов и их дифференциальной диагностики, о чем будет сказано ниже.

При исследовании сердечно-сосудистой системы перкуссией определяют границы сердца и ширину сосудистого пучка.

Сердце большей своей частью находится в левой половине грудной клетки и схематично может быть представлено в виде косо расположенного конуса, вершина которого соответствует верхушке сердца и направлена вниз и влево, а основание обращено кверху. Соответственно, выделяют правую, верхнюю и левую границы сердца, которые в этой последовательности и определяют.

Сердечная мышца и вмещаемая ею кровь являются безвоздушными малоупругими средами. Поэтому над участком передней грудной стенки слева от грудины, к которому непосредственно прилегает сердце, при перкуссии возникает тупой звук (абсолютная сердечная тупость). Окружающие сердце с обеих сторон и сверху легкие, напротив, являются содержащими воздух упругими средами и издают при перкуссии ясный легочный звук. Справа и сверху сердце частично прикрыто тонкими краями легких, поэтому при перкуссии здесь возникает притупленный перкуторный звук, являющийся как бы переходным между ясным легочным звуком и звуком абсолютной сердечной тупости. Такой звук получил название относительной сердечной тупости.

Таким образом, при определении правой и верхней границ сердца вначале ясный легочный звук переходит в звук относительной сердечной тупости (граница относительной сердечной тупости), а он, в свою очередь, переходит в звук абсолютной сердечной тупости (граница абсолютной сердечной тупости).

Границы относительной сердечной тупости соответствуют истинным границам сердца.

Слева сердце не прикрыто легким, поэтому ясный легочный звук сразу переходит в звук абсолютной сердечной тупости. Область абсолютной сердечной тупости образована, главным образом, прилегающим непосредственно к передней грудной стенке правым желудочком. Лишь узкая полоска абсолютной тупости по левому контуру сердца образована левым желудочком.

Линии, по которым определяют размеры сердца, выбраны таким образом, что расширение каждой из перкуторных границ отражает увеличение определенных камер сердца: правой границы - правого желудочка; верхней - левого предсердия; левой - левого желудочка. Увеличение размеров правого предсердия перкуторный метод выявить не позволяет.

Снизу к сердцу прилежит "полулунное пространство" Траубе, которое справа ограничено левым краем печени, слева - селезенкой и снизу - левой реберной дугой. В проекции этого пространства находится воздушный "пузырь" желудка, поэтому при перкуссии образуется тимпанический звук.

В соответствии с правилами топографической перкуссии при определении границ сердца палец-плессиметр располагают параллельно искомой границе и перкутируют в направлении от ясного звука к тупому, т.е. от легких к сердцу. Для определения границ относительной сердечной тупости применяют перкуторные удары средней силы, а при определении границ абсолютной сердечной тупости - тихие перкуторные удары.

Перкуссию лучше проводить при вертикальном положении больного или в положении сидя с опущенными ногами. Дыхание больного должно быть неглубоким и ровным. Найденную перкуторную границу фиксируют пальцем-плессиметром и определяют ее координаты на грудной клетке: правой границы - пальпацией краев грудины; верхней - подсчетом ребер; левой - измерением расстояния до левой срединно-ключичной линии. При этом следует помнить, что перкуторная граница соответствует краю пальца-плессиметра, обращенному в сторону более ясного звука.

Правую границу сердца обычно определяют на уровне IV межреберья. Однако необходимо предварительно убедиться, что уровень определения правой границы сердца лежит в достаточно широкой зоне ясного легочного звука. Для этого вначале находят нижнюю перкуторную границу правого легкого по срединно-ключичной линии. Палец-плессиметр устанавливают непосредственно под правой ключицей и параллельно ей так, чтобы средняя фаланга пальца находилась на правой срединно-ключичной линии (женщину при необходимости просят правой рукой поднять и отвести кнаружи правую молочную железу). Применяя тихие перкуторные удары, перкутируют вдоль указанной линии по ребрам и межреберьям в направлении сверху вниз до обнаружения границы перехода ясного легочного звука в тупой (рис. 30а).

Найденную границу фиксируют пальцем-плессиметром и определяют ее локализацию путем подсчета ребер. В норме граница лежит на VI ребре и соответствует нижнему краю правого легкого и верхнему краю печени. Желательно границу отметить дермографом, т.к. она понадобится в дальнейшем при определении размеров печени.

Клинический опыт показывает, что расстояние от IV межреберья до VI ребра является достаточным, чтобы плотная печеночная ткань не влияла на точность определения правой границы сердца. Расширение границы печени вверх наблюдается исключительно редко, поскольку она подвешена в брюшной полости на связках и при увеличении расширяется, главным образом, нижняя граница зоны печеночной тупости. Более реальными причинами, способными помешать определению правой границы сердца, могут быть правосторонний плевральный выпот или массивное уплотнение правого легкого, поскольку над ними при этом выявляется тупой перкуторный звук. Аналогичные патологические процессы будут препятствовать определению и других сердечных границ.

Для определения правой границы палец-плессиметр устанавливают вдоль правой срединно-ключичной линии так, чтобы его средняя фаланга располагалась в IV межреберье. Применяя перкуторные удары средней силы, перкутируют на этом уровне по направлению к грудине, смещая каждой пары ударов палец-плессиметр на расстояние 0,5-1 см и удерживая его в положении, параллельном искомой границе (рис. 30б). Переход ясного легочного звука в притупленный соответствует правой границе относительной сердечной тупости. В норме она расположена по правому краю грудины.

Далее, применяя уже тихие перкуторные удары, продолжают перкуссию на том же уровне до обнаружения границы перехода притупленного звука в тупой, что соответствует правой границе абсолютной сердечной тупости. В норме она проходит по левому краю грудины.

При выявлении расширения правой границы сердца перкуссию проводят аналогичным образом на уровне V межреберья для установления возможной связи этого феномена с выпотом в полость перикарда.

Верхняя граница сердца определяется по левой окологрудинной линии. Палец-плессиметр располагают непосредственно под левой ключицей и параллельно ей так, чтобы средняя фаланга пальца находилась на указанной линии. Применяя перкуторные удары средней силы, перкутируют вдоль этой линии по ребрам и межреберьям в направлении сверху вниз (рис. 30в). Переход ясного легочного звука в притупленный соответствует верхней границе относительной сердечной тупости, которая в норме расположена на III ребре. Затем, используя уже тихие перкуторные удары, продолжают перкутировать вдоль той же линии вниз до появления тупого звука, что соответствует верхней границе абсолютной сердечной тупости. В норме она находится на IV ребре.

Левая граница сердца определяется на уровне того межреберья, в котором визуально или пальпаторно определяется верхушечный толчок. Если верхушечный толчок отсутствует, то путем подсчета ребер слева от грудины находят V межреберье и проводят перкуссию на этом уровне. Перед проведением перкуссии у женщины врач при необходимости просит ее правой рукой поднять левую молочную железу.

Определять левую границу сердца сложно, т. к. приходится перкутировать по округлой поверхности грудной клетки. Палец-плессиметр устанавливают продольно вдоль левой передней подмышечной линии таким образом, чтобы, во-первых, его средняя фаланга находилась в межреберье, выбранном в качестве уровня перкуссии, а, во-вторых, сам палец был расположен строго во фронтальной плоскости и плотно прижат к грудной клетке своей ладонной поверхностью и ульнарным краем. Перкутируют на уровне выбранного межреберья по направлению к грудине, нанося тихие перкуторные удары в сагиттальной плоскости, т.е. строго перпендикулярно тыльной поверхности пальца плессиметра. После каждой пары перкуторных ударов смещают палец-плессиметр в медиальном направлении на расстояние 0,5-1 см, сохраняя при этом его продольное положение и удерживая строго во фронтальной плоскости (рис. 30г). Переход ясного легочного звука непосредственно в звук абсолютной сердечной тупости (минуя звук относительно сердечной тупости) свидетельствует об обнаружении левой границы сердца. В норме она расположена на уровне V межреберья на 1,5-2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии и совпадает с локализацией наружного края верхушечного толчка.

Для того, чтобы определить степень подвижности сердца в грудной клетке, целесообразно повторить исследование правой и левой границ в положении лежа на спине, а затем на правом и левом боку.

Равномерное расширение границ относительной и абсолютной сердечной тупости вправо свидетельствует о гипертрофии и дилатации правого желудочка, а вверх - о дилатации левого предсердия. При гипертрофии и дилатации левого желудочка расширяется левая граница сердца. Умеренное расширение левой границы сердца может происходить, кроме того, и при выраженной дилатации правого желудочка. Одновременное расширение левой и правой границ сердца чаще всего свидетельствует о дилатации обоих желудочков.

При скоплении жидкости в полости перикарда также происходит расширение левой и правой границ сердца, нередко, с исчезновением зоны относительной сердечной тупости справа. Однако в этом случае наиболее выраженное расширение правой границы сердца определяется не в IV, а в V межреберье. Кроме того, при значительном выпоте в полость перикарда левая граница сердца иногда не совпадает с верхушечным толчком, а расположена кнаружи от него.

На результаты определения перкуторных границ сердца могут оказывать влияние патологические процессы в системе органов дыхания. Для больных эмфиземой легких характерно равномерное сужение границ зоны абсолютной сердечной тупости или даже полное ее исчезновение.

Рубцовое сморщивание или спадение (ателектаз) участка легочной ткани, прилегающего к тому или иному отделу сердца, напротив, ведет к расширению соответствующей границы абсолютной сердечной тупости. Причем, если эти процессы в одном из легких носят распространенный характер и приводят к смещению средостения, правая и левая границы сердца смещаются в сторону поражения.

При скоплении жидкости или воздуха в одной из плевральных полостей средостение смещается в здоровую сторону. В этом случае при перкуссии на стороне, противоположной выпоту или пневмотораксу, отмечается расширение границы сердца, тогда как на стороне поражения определению границы сердца будут мешать перкуторные феномены, вызванные патологическим процессом: тупой звук при плевральном выпоте и тимпанит - при пневмотораксе.

При проведении перкуссии в горизонтальном положении больного границы сердца несколько шире, чем при перкуссии в положении стоя. Более того, в положении лежа на боку правая и левая границы сердца смещаются в соответствующую сторону на 2-3 см.

Отсутствие смещения границ сердца, равно как и смещения верхушечного толчка при перемене положения тела, указывает на наличие спаек перикарда с окружающими тканями. При декстрокардии границы сердца проецируются на правую половину грудной клетки и представляют собой как бы зеркальное отражение уже описанных границ при левостороннем его расположении.

Ширина сосудистого пучка

Определяется перкуторно на уровне II межреберья вначале с одной стороны от грудины, а затем - с другой. Палец-плессиметр располагают продольно по срединно-ключичной линии так, чтобы средняя его фаланга лежала во II межреберье. Используя тихие перкуторные удары, перкутируют на этом уровне по направлению к краю грудины, удерживая палец-плессиметр в продольном положении и смещая его после каждой пары ударов на 0,5-1 см до обнаружения границы перехода ясного легочного звука в тупой (рис. 31). В норме ширина сосудистого пучка не выходит за края грудины. Расширение перкуторных границ сосудистого пучка наблюдается, главным образом, при расширении аорты, которая составляет основную его часть.

Методика исследования объективного статуса больного Методы исследования объективного статуса Общий осмотр Местный осмотр Сердечно-сосудистая система

(рис. 325)
Правая граница сердца - ее определение начинается с установления уровня стояния правого купола диафрагмы. Некоторые клиницисты определяют не купол диафрагмы, а край легкого - применяя тихую перкуссию. Надо лишь учитывать то, что край легкою лежит несколько ниже уровня диафрагмы: купол диафрагмы у нормостеника находится на V ребре, а край легкого на VI ребре. У гиперстеника оба уровня могут совпадать.
Правая граница сердца зависит от положения купола диафрагмы, что, в свою очередь, у здоровых определяет тип конституции - у гиперстеника купол диафрагмы лежит выше, чем у нормостеника, у астеника - ниже. При высоком расположении диафрагмы сердце принимает горизонтальное положение, что приводит к некоторо-

Рис. 325. Перкуторное определение границ относительной сердечной тупости. Перкуссия громкая.
Этапы перкуссии.

1. Определяется правая граница относительной сердечной тупости, палец устанавливается горизонтально справа во II межреберье на срединно-ключичной линии, перкуссия проводится вниз до притупления, что соответствует куполу диафрагмы (V ребро), далее, поднявшись на ширину ребра от купола диафрагмы, палец устанавливается вертикально по срединноключичной линии и по IV межреберью перкутируют к краю грудины до появления притупления, что будет соответствовать границе сердца. В норме граница находится на I см вправо от края грудины.
2. Определяется левая граница относительной сердечной тупости: палец устанавливается вертикально в V межреберье на уровне передней аксил- лярной линии, то есть влево от верхушечного толчка; перкуссия проводится по межреберью к верхушечному толчку; притупление будет соответствовать границе сердца. В норме граница находится на 1 - 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии.
3. Определяется верхняя граница относительной сердечной тупости: палец устанавливается горизонтально во II межреберье на 1,5 см от левого края грудины (между стернальной и парастернальной линиями); перкуссия проводится вниз до появления притупления, что соответствует верхней границе сердца. В норме верхняя граница сердца находится на III ребре.

му увеличению границ относительной сердечной тупости справа и слева. При низком стоянии диафрагмы сердце приобретает вертикальное положение, правая и левая границы смещаются в сторон\ срединной линии, то есть границы сердца уменьшаются.
Правый купол диафрагмы (относительная печеночная тупость) определяются громкой перкуссией от III межреберья по срединноключичной линии (можно по парастернальной, если не предполагается большое увеличение границ сердца). Палец-плессимер располагается горизонтально, его перемещение после двойного удара не должно превышать 0,5-1 см, то есть перкутируются подряд и межреберья и ребра. Это также надо учитывать, так как перкуссия по ребру дает несколько притупленный (укороченный) звук. Женщин\ необходимо попросить отвести правую молочную железу ее правой рукой вверх и вправо. Купол диафрагмы у нормостеника располагается на уровне V ребра или V межреберья. У астеника он ниже на 1 - 1,5 см, у гиперстеника - выше.
После определения купола диафрагмы необходимо подняться на I ребро выше, что обычно соответствует IV межреберью, и, установив палец вертикально вверх на срединно-ключичную линию, перкутировать громкой перкуссией по межреберью в направлении к сердцу, перемещаясь на 0,5-1 см до появления притупления. Отметка делается по краю пальца, обращенного к легочному звуку.
Учитывая зависимость правой границы сердца от типа конституции, у астеника необходимо дополнительно провести перкуссию в V межреберье, а у гиперстеника - в III межреберье.
У нормостеника правая граница относительной сердечной тупости находится на 1 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье, у астеника - у края грудины в IV-V межреберье, у гиперстеника

• 1,5-2 см вправо от края грудины в IV-III межреберье. Правая граница сердца образуется правым предсердием.

Левая граница сердца. Определение левой границы относительной сердечной тупости начинается с визуального и пальпаторного установления локализации верхушечного толчка, наружный край которого примерно соответствует наиболее удаленной точке левого контура сердца. Применяется громкая перкуссия. Начинается она от средней подмышечной линии, проводится по горизонтали на уровне верхушечного толчка в направлении к верхушке сердца до получения притупленного звука. Часто, особенно у гиперстеников, левая граница относительной и абсолютной сердечной тупости совпадают, поэтому легочный звук сразу переходит в тупой.

Палец-плессиметр при перкуссии располагается строго вертикально, его перемещение - не более 0,5-1 см. Удар пальца-молоточка должен приходиться на межреберье во избежание распространения колебаний по ребру на значительную площадь. При отсутствии предположения об увеличении левой границы сердца перкуссию можно начинать от передней аксиллярной линии. Если верхушечный толчок не определяется, то обычно перкутируют на уровне V межреберья.
Перкуссия левой границы имеет следующие особенности. В начале перкуссии палец-плессиметр должен плотно прижиматься к грудной клетке боковой поверхностью (палец всегда должен находиться во фронтальной плоскости), а удар по нему наноситься строго сагитально, то есть должна использоваться отсекающая ортоперкуссия, а не перкуссия перпендикулярно изгибу грудной стенки (рис. 326). Сила перкуторного удара в сравнении с перкуссией правой границы должна быть меньше из-за близости расположения сердца к поверхности. Отметка границы должна делаться с наружной стороны пальца, со стороны легочного звука.
Положение левой границы сердца, также как и правой, зависит от типа конституции, поэтому у гиперстеника необходимо дополнительно проперкутировать в IV межреберье, а у астеника в VI межреберье.
У нормостеника левая граница относительной сердечной тупости находится на 1-1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии и совпадает с наружным краем верхушечного толчка. У астеника она может располагаться до 3 см кнутри от срединно-ключичной ли
нии, у гиперстеника - на срединно-ключичной линии. Левая граница сердца образуется левым желудочком.
Верхняя граница относительной сердечной тупости определяется с первого межреберья по линии, расположенной на 1 см от левого края грудины (между стернальной и парастернальной линиями). Палец- плессиметр располагается горизонтально так, чтобы средина перкутируемой фаланги приходилась на эту линию. Сила удара средняя.
Верхняя граница сердца находится на III ребре, она не зависит от типа конституции, ее образует конус легочной артерии и ушко левого предсердия.
Конфигурация сердца определяется громкой перкуссией. Для этого в дополнение к уже найденным наиболее отдаленным точкам (правая, левая и верхняя граница сердца) необходимо провести перкуссию по другим межреберьям: справа - во II, III, V, слева - во

1. III, IV, VI. Палец-плессиметр при этом должен располагаться параллельно предполагаемой границы. Соединив все полученные точки относительной сердечной тупости, получим представление

о конфигурации сердца.
Нижняя граница сердца перкуторно не определяется из-за слияния сердечной и печеночной тупости. Ее можно условно представить в виде овала, замкнув нижние концы правого и левого контура сердца, и таким образом получить полную конфигурацию сердца, ее проекцию на переднюю грудную стенку.
Поперечный размер сердца (поперечник сердца, рис. 315) определяется замером сантиметровой лентой наиболее отдаленных точек сердечных границ справа и слева от срединной линии и суммой этих двух перпендикуляров. Для мужчины нормостеника справа это расстояние равно 3-4 см, слева - 8-9 см, сумма - 9-12 см. У астеников и женщин этот размер на 0,5-1 см меньше, у гиперстеника - на 0,5-2 см больше. Определение поперечника сердца очень четко отражает положение сердца в грудной клетке, положение его анатомической оси.
У нормостеника анатомическая ось находится в промежуточном положении под углом 45°. У астеника в связи с низким стоянием диафрагмы сердце принимает более вертикальное положение, ею анатомическая ось расположена под углом 70°, в связи с чем по перечные размеры сердца уменьшены. У гиперстеника диафрагм,) лежит высоко, из-за этого сердце принимает горизонтальное по ложение под углом 30°, что способствует увеличению поперечных размеров сердца.

Границы абсолютной сердечной тупости (участок передней поверхности сердца, не прикрытый легкими) определяют в той же последовательности, что и относительной {рис. 327). Палец-плессиметр устанавливается параллельно предполагаемой границе на точку-отметку относительной сердечной тупости. Применяя тихую перкуссию, перемещая палец на 0,5 см, перкутируют до появления абсолютно тупого звука. Отметку делают по наружному краю пальца. Так перкутируют, устанавливая правую и верхнюю границы. При определении левой границы абсолютной сердечной тупости необходимо отступить от относительной границы влево на 1-2 см. Это обусловлено тем, что во многих случаях абсолютная и относительная тупости совпадают, а в соответствии с правилами перкуссии необходимо идти от легочного звука к тупому.
Получив определенные навыки перкуссии границ сердца, абсолютную сердечную тупость можно определять по фрагментам одновременно вслед за определением относительной тупости. К примеру, найдя правую границу относительной сердечной тупости громкой перкуссией, сделав отметку, не отрывая пальца-плессиметра, перкутируют дальше, но уже тихой перкуссией до появления тупого звука, что будет соответствовать границе абсолютной сердечной тупости справа. Аналогичным образом поступают при исследовании верхней и левой границы.
Правая граница абсолютной сердечной тупости находится у левого края грудины, верхняя - на IV ребре, левая - либо совпадает с границей относительной сердечной тупости, либо располагается на

1. 1,5 см кнутри от нее. Абсолютная сердечная тупость образована прилегающим к передней грудной стенке правым желудочком.