Основные формы инфекционного процесса.
Взаимодействие инфекционного агента с макроорганизмом может протекать в различных формах:
1. манифестные – формы, имеющие клинические проявления. Они делятся на острые и хронические – и те, и другие могут протекать в виде типичного, атипичного и молниеносного варианта (как правило, заканчивается летально). По степени тяжести клинические формы делятся:
· средней степени тяжести
· тяжелые
Острые формы характеризуются:
· непродолжительным пребыванием возбудителя в организме;
· формированием различной степени невосприимчивости к повторному заражению тем же инфекционным агентом;
· наблюдается большая интенсивность выделения возбудителя в окружающую среду, следовательно такие больные высоко заразны.
Хронические формы обусловлены длительным пребыванием возбудителя в организме, ремиссиями и обострениями заболевания и, чаще, благоприятным исходом.
2. носительство инфекции – инфекционный процесс, протекающий бессимптомно на субклиническом уровне, либо в острой, или хронической форме, но проявлений болезни нет.
3. субклиническая форма инфекции – имеет стертую клиническую картину.
4. латентная форма инфекции – длительное бессимптомное взаимодействие организма с инфекционным агентом, но при этом возбудитель находится либо в дефектной форме, либо в особой стадии своего существования (*стрептококк при роже может реверсировать в L-форму – нет симптомов, затем реверсия в бактериальную форму – обострение).
5. реинфекция – заболевание, развивающееся в результате нового заражения тем же возбудителем.
6. медленные инфекции – характеризуются продолжительным инкубационным периодом (несколько месяцев, лет), ациклическим, неуклонно прогрессирующим течением с развитием патологических изменений преимущественно в одном органе или одной системе органов и, как правило, всегда приводят к смертельному исходу (*ВИЧ-инфекция, врожденная краснуха, подострый коревой склерозирующий панэнцефалит).
Различают:
- моноинфекции – инфекции вызванные 1 возбудителем
- микст-инфекции (смешанные) – которые вызываются одновременно несколькими видами возбудителей
- аутоинфекция (эндогенная) – вызванная собственной УПМ. В основе возникновения этих заболеваний лежит дисбактериоз. Имеет значение экология, радиация.
1.возбудитель инфекционного заболевания – характеризуется свойствами, определяющими степень его опасности:
a. патогенность
b. вирулентность
c. токсигенность.
Патогенность представляет собой потенциальную, закрепленную генетически способность микроорганизма вызывать заболевание. По этому признаку всех возбудителей можно разделить на:
· патогенные
· непатогенные (сапрофиты)
Вирулентность – это степень патогенности. Она связана с адгезивностью и инвазивностью, т.е. способностью возбудителя к прикреплению и проникновению в ткани и органы и распространению в них.
Токсигенность обусловлена способностью микроорганизмов синтезировать и выделять токсины.
Патогенные микроорганизмы проникают в организм через входные ворота инфекции (*полость рта, ЖКТ, дыхательные пути, кожные покровы и т.д.).
Важной характеристикой возбудителя инфекции является его тропность к определенным системам, тканям и даже клеткам.
2.макроорганизм – его восприимчивость к возбудителям инфекции определяется состоянием защитных факторов организма, которые можно разделить на 2 группы:
a. неспецифические:
· непроницаемость кожи для большинства микроорганизмов, т.к. она обладает механической барьерной функцией и бактерицидными свойствами
· высокая кислотность и ферментативная активность желудочного сока, губительно действующего на микроорганизмы
· нормальная микрофлора организма, которая населяет слизистые оболочки, препятствующая колонизации в них патогенных микроорганизмов
· двигательная активность ресничек эпителия дыхательного тракта, механически удаляющая возбудителей из дыхательных путей
· наличие в крови и других жидких средах организма ферментных систем (лизоцим, пропердин)
· система комплемента, лимфокины, интерфероны, фагоцитоз. Важную роль играет сбалансированное питание, витаминная обеспеченность организма.
b. специфические – иммунный ответ.
Формы иммунного ответа:
1. выработка антител
2. гиперчувствительность немедленного типа
3. гиперчувствительность замедленного типа
4. иммунологическая память
5. иммунологическая толерантность
6. идиотип-антиидиотипическое взаимодействие.
Выделяют 2 формы иммунного реагирования: клеточный иммунный ответ (ГЗТ) и гуморальный иммунный ответ (антителогенез). В обеспечении иммунного ответа принимают участие Т-лимфоциты, В-лимфоциты и макрофаги.
Главную роль отводят Т-системе. Среди Т-клеток различают:
· Т-эффекторы – осуществляют реакции клеточного иммунитета
· Т-хелперы – включают В-лимфоциты в АТ-продукцию
· Т-супрессоры – регулируют деятельность Т- и В-лимфоцитов, путем торможения их активности.
Среди В-клеток различают субпопуляции, синтезирующие иммуноглобулины различных классов (Ig A, Ig G, Ig M и др.).
Макрофаги захватывают, распознают, перерабатывают и накапливают АГ и передают информацию на Т- и В-лимфоциты.
Универсальным ответом системы иммунитета на внедрение инфекционных агентов является антителообразование. Носителями активности АТ являются Ig 5 классов: A, M, G, D, E.
Регуляция иммунного ответа осуществляется на 3-х уровнях: внутриклеточном, межклеточном, организменном.
3.Окружающая среда – может являться местом постоянного пребывания возбудителя, а так же может быть фактором передачи инфекции. Различные возбудители имеют различную активность в окружающей среде.
По происхождению различают экзогенные и эндогенные инфекции.
Экзогенные инфекции возникают при заражении извне, например, грипп, холера.
Эндогенные или аутоинфекции - без заражения извне, возникают при ослаблении иммунитета вследствие других болезней, охлаждения, голодания, действия ионизирующих излучений. Возбудителями являются условнопатогенные микробы - представители собственной нормальной микрофлоры, например, коли-сепсис при лучевой болезни;
пневмония, вызванная пневмококком.
По длительности течения различают инфекционные болезни острые и хронические. Острые инфекционные болезни протекают кратковременно (грипп, корь, скарлатина, сыпной тиф). Болезни с хроническим течением - большей длительностью - месяцы, иногда годы (бруцеллез, туберкулез, проказа) с чередованием периодов обострения и ремиссий.
По характеру локализации и путям распространения различают очаговые и генерализованные инфекции. При очаговых инфекциях возбудители остаются в ограниченном очаге. При генерализованных - происходит распространение микробов в организме.
Бактериемия - распространение бактерий но кровяному руслу без их размножения, наблюдается как одна из стадий в течении болезни, например, при брюшном тифе.
Сепсис, септицемия - тяжелая генерализованная форма инфекции, когда возбудитель размножается в крови при резком угнетении иммунитета.
Септикопиемия характеризуется тем, что одновременно с размножением микробов в крови развиваются гнойные очаги в органах.
Токсинемия - поступление в кровь экзотоксинов. Инфекции, при которых это происходит, называются токсинемическими, например, столбняк, ботулизм, дифтерия.
При газовой анаэробной инфекции наблюдается сочетание септических и токсйнемических явлений.
Формы инфекционного процесса в зависимости от клинических проявлений. Инфекционный процесс может протекать в форме заболевания, причем различают формы типичные, атипичные, стертые, в зависимости от того, насколько выражены симптомы этого заболевания.
Не всегда заражение ведет к развитию клинических проявлений болезни. Существуют бессимптомные формы инфекционного процесса. К ним относятся латентная форма инфекции и носительство. Латентная или скрытая форма инфекции при неблагоприятных условиях переходит в клинически выраженную форму (туберкулез, герпес, СПИД). Носительство - это бессимптомная форма инфекции, при которой микробы живут и размножаются в организме, причем носитель, " оставаясь здоровым, является источником инфекции для окружающих. Носительство может сформироваться после перенесенного заболевания (брюшной тиф, вирусный гепатит В) - это носительство реконвалесцентов. Носительство может сформироваться и вне связи с перенесенным заболеванием. Это так называемое здоровое носительство (дифтерия, полиомиелит).
Понятие о смешанной, вторичной инфекции, реинфскции, суперинфекции, рецидиве. Моноинфекция - заболевание, вызванное одним видом микробов. Смешанная инфекция возникает при заражении двумя-тремя видами микробов. Такие заболевания протекают тяжелее и не всегда диагиосцируются. Например, одновременное заболевание корью и туберкулезом, дифтерией и стрептококковой ангиной. Вторичная инфекция - это осложнение основного инфекционного заболевания, вызванное другим видом микробов: например, присоединение стафилококковой инфекции при гриппе. Реинфекция - повторное заражение тем же видом возбудителя после перенесенного заболевания, например, при дизентерии, гонорее и других болезнях, которые не оставляют иммунитета. Суперинфекция - новое заражение тем же видом возбудителя при наличии еще не закончившегося заболевания. Нередко наступает в больничных условиях, при острых и хронических заболеваниях, например, при туберкулезе. Рецидив - возврат клинических проявлений болезни за счет оставшихся в организме возбудителей, например, рецидивы при остеомиелите, ангине, рожистом воспалении.
Инфекционный процесс - сложный процесс взаимодействия микроорганизма (возбудителя) и макроорганизма (индивидума) в определённых условиях внешней и внутренней среды, включающий в себя развивающиеся патологические, защитно-приспособительные и компенсаторные реакции.
С ущность инфекционного процесса важно понимать для правильной организации профилактики и контроля ВБИ. Все инфекционные болезни являются следствием последовательных событий (цепочка инфекционного процесса).
Возбудитель - резервуар - выходные ворота инфекции - способ передачи инфекции - входные ворота - восприимчивый хозяин-
Резервуар (источник инфекции) – место естественного обитания возбудителя, из которого может происходить передача возбудителя восприимчивому организму (коллективу).
Способ передачи – это эволюционно сложившаяся способность передачи возбудителя от источника (резервуар) – восприимчивому коллективу.
Входные ворота инфекции – место внедрения возбудителя.
Восприимчивый хозяин – организм, способный отвечать определенными реакциями на внедрение возбудителя.
Способы передачи инфекции:
1. Контактный
· прямой контакт - при непосредственном соприкосновении и внесении возбудителей на поверхность кожи и слизистых (венерические заболевания, чесотка, ВИЧ-инфекция, ВГВ, микозы и др.);
· непрямой контакт (контактно-бытовой) - через промежуточный объект, включая загрязнённое оборудование или мед. принадлежности, белье, посуду, руки… (кишечные инфекции, гепатит А, раневая инфекция, цистит, абсцесс и др.);
2. Аэрозольный
· воздушно-капельный - при разговоре, чихании или кашле (ветряная оспа, грипп, туберкулёз и др.);
· воздушно-пылевой - распространение по воздуху возбудителей инфекции, содержащихся в частицах пыли, в том числе взвешенных в воздухе, проходящем через вентиляционные системы (дифтерия, пневмония, туберкулёз и др.);
3. Фекально-оральный
· пищевой – через продукты (кишечные инфекции);
· водный – через воду;
4. Артифициальный (искусственный) - при проведении различных манипуляций (постинъекционные осложнения, послеоперационные, послеродовые, посттравматические инфекции);
5. Трансмиссивный - перенос через живого переносчика (малярия, сыпной тиф, геморрагическая лихорадка, клещевой энцефалит и др.);
6. Трансплацентарный – от матери к плоду (токсоплазмоз, краснуха, сифилис, ВИЧ-инфекция).
Система профилактических и противоэпидемических мероприятий и средств. Студент должен уметь: - анализировать проявления эпидемического процесса; Группировка мероприятий по направленности их действия. Группа - планировать комплекс профилактических мероприятий и проводитьмероприятий, направленных на резервуар возбудителя (источник возбудителя первичные противоэпидемические мероприятия в очаге.инфекции): клинико-диагностические, изоляционные, лечебные и режимно-ограничительные мероприятия при антропонозах. Ветеринарно-санитарные и дератизационные мероприятия при зоонозах. Кишечные антропонозы Группа мероприятий, направленных на разрыв механизма передачи: Общая характеристика группы. Фекально-оральный механизм передачи, санитарно-гигиенические, дезинфекционные и дезинсекционные. и передачи. Устойчивость возбудителей во внешней среде. Сроки Группа мероприятий, направленных на повышение специфического заразительности источников возбудителей инфекции. Общая характеристикаиммунитета у населения. Плановая и экстренная иммунопрофилактика. проявления эпидемического прцесса. Конкретные проявления элементов
| | | следующая лекция ==> | |
Инфекционный процесс включает четыре этапа при котором организм взаимодействует с инфекционным агентом.
Заболевания, известные медицине, делятся на инфекционные и соматические, в зависимости от этиологии и патогенеза. Внедрившиеся извне микроорганизмы вызывают у человека инфекционный процесс. В результате инфицирования начинается борьба между возбудителем и человеком, в результате которой макроорганизм испытывает целый комплекс изменений.
Возбудителем могут выступать бактерии и простейшие, вирусы, а также грибы, внедрившиеся в организм человека.
Развитие инфекционного процесса основано на проникновении патогенного возбудителя из внешней среды в организм человека.
Под влиянием микробов происходят иммунобиологические, функциональные, биохимические, морфологические расстройства. В результате включаются иммунные, приспособительные и компенсаторные механизмы человека. Но инфицирование не всегда приводит к заболеванию. Условия возникновения инфекционного процесса бывают следующими:
- повышенная восприимчивость человека к инфекциям;
- способность микробов проникать в организм;
- количество возбудителей;
- вирулентность микроорганизмов, патогенность;
- факт внедрения инфекционного агента.
Во время процесса возбудитель может воздействовать на все уровни биологической системы – молекулярный, клеточный, тканевый, собственно органы человека. Дальнейшее развитие заболевания – одна из составляющих инфекционного процесса.
Особенности течения инфекции
Формы инфекционного процесса зависят от выраженности клинической картины.
Это типичные, атипичные, стертые формы болезни. Бессимптомные процессы могут быть скрытыми, латентными, или в виде носительства. Существуют моноинфекции, смешанные, вторичные, реинфекция, суперинфекция, рецидив.
Факторы инфекционного процесса – это тип микроорганизма, его свойства, количество, способность внедряться сквозь ткани и органы, выделять токсины. Динамика развития инфекционного процесса зависит от входных ворот для инфекции, путей расселения инфекционного агента по организму, степени сопротивляемости человека к возбудителю. Восприимчивость макроорганизма к инфекции зависит от таких факторов:
- слабый иммунитет;
- хронические болезни;
- снижение полезной микрофлоры кишечника;
- обширные травмы (ожоги, отморожения);
- лучевая и химическая терапия;
- возраст;
- плохая экологическая обстановка;
- скудное неполноценное питание;
- несоблюдение правил личной гигиены.
Через кожу внедряются микроорганизмы таких болезней, как малярия, сыпной тиф или лейшманиоз. Верхние дыхательные пути являются входными воротами для гриппа, кори, скарлатины. Дизентерийная палочка и брюшной тиф распространяется через органы ЖКТ. Путь проникновения гонореи, хламидиоза, сифилиса, трихомониаза – органы мочеполовой системы. Во время хирургических процедур и других манипуляций, а также во время укуса насекомого или животного, инфекция попадает в организм с током крови и лимфы.
Механизм развития
Весь процесс состоит из нескольких звеньев – источника инфекции, механизма передачи и восприимчивости человека. Инфекция и инфекционный процесс имеет дальнейшее продолжение, когда присутствуют все звенья цепи. Внедрившись в макроорганизм, возбудитель имеет подходящую среду для благополучного размножения, роста и питания. Макроорганизм активирует все механизмы для защиты и борьбы с инфекционным агентом.
Стадии инфекционного процесса – одна из характерных особенностей заболеваний такого рода.
Болезнь развивается при высокой активности микроорганизмов и низких защитных сил человека.
Болезнь развивается поэтапно, периоды инфекционного процесса такие:
- Скрытый (инкубационный) период – это время от заражения и до появления признаков. При разных инфекциях длительность варьируется от часов или суток до нескольких лет. На этом этапе больной может быть заразным для окружающих.
- Продромальный, или период предвестников обычно длится не более трех суток. На этом этапе инфекция оказывает влияние на иммунитет, а степень патогенности возбудителя нарастает. В это время появляются неспецифические признаки, характерные для многих инфекций.
- Период разгара – это проявление типичных симптомов для конкретного заболевания. Длительность этапа варьируется в широких пределах, хотя некоторые инфекции отличаются постоянством этого периода, например, это тиф, корь или скарлатина.
- Период завершения болезни (реконвалесценция) имеет несколько вариантов – бациллоносительство, выздоровление, возникновение осложнений или смерть больного.
В свою очередь, процесс выздоровления бывает как полным, так и частичным (с остаточными явлениями). Осложнения, специфические и неспецифические, могут появляться на любом этапе болезни.
Чаще заболевание завершается образованием иммунитета к конкретной инфекции.
Пути распространения возбудителя по организму – это межклеточное пространство, лимфатические и кровеносные сосуды.
Цепочка инфекционного процесса складывается из нескольких составляющих – это лихорадка, воспалительные явления, гипоксия, функциональные расстройства органов, изменение тканей, нарушение обмена веществ.
Лихорадочные явления
Что такое лихорадка? Лихорадка – это комплексный ответ организма на действие болезнетворных эндогенных факторов и экзогенных пирогенов. Терморегуляцию и контроль теплопродукции и теплоотдачи обеспечивает центр, находящийся в гипоталамусе. Возбудитель и продукты его жизнедеятельности стимулируют развитие и выброс лейкоцитарных цитокинов (специфические белки), которые приводят к перепадам температуры.
Воспалительные явления
Возникновение воспалений напрямую зависит от патогенности и вирулентности попавшего микроорганизма и возможности человеческого – защищаться. Условия, способствующие возникновению воспалительного процесса, это реактивность макроорганизма и влияние внешней среды, где произошло инфицирование.
Гипоксия
Встречается гипоксия респираторная, а также циркуляторная, гемическая и тканевая. Вид связан со свойствами возбудителя. При респираторном типе возбудитель выделяет токсины, влияющие на центр дыхания. Нарушение тока крови вследствие разности гидростатического давления ведет к циркуляторной гипоксии. Гемическая – наблюдается из-за снижения числа эритроцитов. Тканевая гипоксия – это результат влияния эндотоксинов на окислительные реакции организма.
Расстройство метаболизма
В начале инфекции больше происходит катаболических реакций – протеолизная, липолизная. Спустя время в организме наступает баланс, а во время выздоровления активизируется анаболический процесс. Обменные расстройства бывают сразу нескольких видов. Например, при поражении кишечника нарушается водно-электролитный обмен и кислотно-щелочное равновесие.
Функциональные расстройства
Со стороны нервной системы – это стресс. Вначале наблюдается активация ЦНС, затем наступает ее угнетение. В процессе болезни нарушения иммунитета приводят к аллергии, наступает временный иммунодефицит. Страдает сердце и сосудистая система. Возникают нарушения микроциркуляции, аритмии, коронарная и сердечная недостаточность. Функции дыхательной системы сначала усиливаются, затем токсины подавляют активность нейронов дыхательного центра.
Инфекционный процесс, или инфекция - типовой патологический процесс, возникающий под действием микроорганизмов.
Инфекционный процесс представляет собой комплекс взаимосвязанных изменений: функциональных, морфологических, иммунобиологических, биохимических и других, лежащих в основе развития конкретных инфекционных болезней.
Терминология
Выделяют следующие инфекционные процессы.
Сепсис - тяжёлая генерализованная форма инфекционного процесса.
Бактериемия, вирусемия - наличие в крови бактерий или вирусов без признаков их размножения.
Микст-инфекция - инфекционный процесс, вызванный одновременно двумя и более возбудителями.
Реинфекция - повторное (после выздоровления пациента) возникновение инфекционного процесса, вызванного тем же микроорганизмом.
Суперинфекция - повторное инфицирование организма тем же возбудителем до выздоровления.
Вторичная инфекция - инфекционный процесс, развивающийся на фоне уже имеющейся (первичной) инфекции, вызванной другим микроорганизмом.
Этиология
Причина инфекции - микроорганизмы.
Таблица 7-1. Основные формы симбиоза макро- и микроорганизма
Виды возбудителей. К возбудителям инфекции относятся простейшие, грибы, бактерии, вирусы и прионы.
Свойства возбудителей. К ним относятся патогенность и вирулентность, а также факторы патогенности.
Патогенность - способность возбудителя проникать в макроорганизм, размножаться в нём и вызывать болезнь. Это свойство заложено в генотипе возбудителя, оно передаётся по наследству и является видовым.
Вирулентность - фенотипическое свойство, характеризующее степень болезнетворности микроорганизма (мера патогенности).
ФАКТОРЫ ПАТОГЕННОСТИ
К основным факторам патогенности относят факторы распространения, адгезии, колонизации, защиты, а также токсины. Факторы распространения обеспечивают или облегчают проникновение возбудителя во внутреннюю среду организма и распространение в ней:
♦ ферменты (гиалуронидаза, коллагеназа, нейраминидаза);
♦ жгутики (у холерного вибриона, кишечной палочки, протея);
Адгезивные молекулы - поверхностные химические структуры микробных клеток белковой или полисахаридной природы. Адгезины обеспечивают прочность взаимодействия микробов с определённы- ми клетками макроорганизма.
Колонизация - размножение и образование большого количества однородных микробов (колоний). Этому способствуют также многие экзотоксины.
Факторы зашиты. К факторам защиты возбудителя от бактерицидных механизмов организма хозяина относятся:
♦ капсулы, защищающие микроб от фагоцитоза (у возбудителей сибирской язвы, гонореи, туберкулёза);
♦ факторы, угнетающие различные стадии фагоцитоза и реакции иммунитета (каталаза, протеаза, коагулаза).
Токсины
Токсины - вещества, оказывающие повреждающее действие на клетки и ткани организма хозяина. Известно множество бактериальных токсинов. Их подразделяют на эндогенные (эндотоксины) и экзогенные (экзотоксины).
Эндотоксины - вещества, выделяемые бактериями в среду обитания при их разрушении. Образование токсинов контролируется генами хромосом и плазмидами (Col, F, R), которые включают в себя tох-транспозоны или фаги. Эндотоксины являются липополисахаридами (ЛПС). Они относятся к основным структурным компонентам внешней мембраны практически всех грамотрицательных бактерий. Биологическая активность эндотоксина определяется его гидрофобным компонентом - липидом A.
Экзотоксины - вещества, выделяемые в окружающую среду микроорганизмами в процессе их жизнедеятельности. В зависимости от объекта воздействия в эукариотических клетках, экзотоксины подразделяют на мембранотоксины и токсины, влияющие на внутриклеточные структуры.
♦ Действующие на цитолемму мембранотоксины обеспечивают повышение её проницаемости или деструкцию. К основным мембранотоксинам относят: ферменты (нейраминидаза, гиалуронидаза, фосфолипазы, сфингомиелиназы), амфифильные соединения (лизофосфолипиды).
♦ Влияющие на внутриклеточные структуры токсины. В молекуле экзотоксинов этой подгруппы имеется две функционально различные части: рецепторная и каталитическая. Экзотоксины обладают исключительно высокой специфичностью действия и обеспечивают развитие характерных синдромов (при ботулизме, столбняке, дифтерии и пр.).
УСЛОВИЯ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ИНФЕКЦИИ
Условия возникновения инфекции определяются входными воротами инфекции, путями её распространения в организме, механизмами противоинфекционной резистентности.
Входные ворота
Входные ворота инфекции - место проникновения микробов в макроорганизм.
Кожные покровы (например, для возбудителей малярии, сыпного тифа, кожного лейшманиоза).
Слизистые оболочки дыхательных путей (для возбудителей гриппа, кори, скарлатины и др.).
Слизистые оболочки ЖКТ (например, для возбудителей дизентерии, брюшного тифа).
Слизистая оболочка мочеполовых органов (для возбудителей гонореи, сифилиса и др.).
Стенки кровеносных и лимфатических сосудов, через которые возбудитель поступает в кровь или лимфу (например, при укусах членистоногих и животных, инъекциях и хирургических вмешательствах).
Входные ворота могут определять нозологическую форму заболевания. Так, внедрение стрептококка в области миндалин вызывает ангину, через кожу - рожу или пиодермию, в области матки - эндометрит.
Пути распространения бактерий
Известны следующие пути распространения бактерий в организме.
По межклеточному пространству (благодаря бактериальной гиалуронидазе или дефектам эпителия).
По лимфатическим сосудам - лимфогенно.
По кровеносным сосудам - гематогенно.
По жидкости серозных полостей и спинномозгового канала. Большинство возбудителей имеет тропность к определённым тканям макроорганизма. Это определяется наличием молекул адгезии у микробов и специфических рецепторов у клеток макроорганизма.
Патогенез
В механизме развития инфекционного процесса ключевую роль играет взаимодействие возбудителей болезней и фагоцитов. Возбудители некоторых инфекций обладают резистентностью к эффекторным механизмам фагоцитов и даже способны размножаться в них (некоторые риккетсии, простейшие, вирусы и микобактерии). Вирусы могут проникать в фагоцитирующие клетки и изменять их функциональную активность.
ЗВЕНЬЯ ПАТОГЕНЕЗА
Основными звеньями механизма развития инфекционного процесса являются лихорадка, воспаление, гипоксия, нарушения обмена веществ, а также расстройства функций тканей, органов и их систем.
Лихорадка. Возбудители инфекций при помощи первичных пирогенов стимулируют синтез и высвобождение лейкоцитарных цитокинов, инициирующих лихорадку (подробнее см. раздел «Лихорадка», глава 6). Воспаление. Воспаление развивается в ответ на внедрение в организм флогогенного агента - возбудителя инфекции (подробнее см. главу 5 «Воспаление»).
Гипоксия (подробнее см. главу 15 «Гипоксия»). Тип развивающейся при инфекционном процессе гипоксии во многом зависит от особенностей возбудителя. Так, респираторная гипоксия может возникать в результате угнетающего действия ряда токсинов на дыхательный центр; циркуляторная - следствие нарушения микроциркуляции. Гемическая гипоксия может развиваться за счёт гемолиза эритроцитов (например, при малярии). Тканевая гипоксия формируется вследствие разобщения окисления и фосфорилирования под действием эндотоксинов.
Нарушения метаболизма. На начальных этапах инфекционного процесса преобладают процессы катаболического характера: протеолиз, липолиз, гликогенолиз. На этапе выздоровления катаболические реакции сменяются стимуляцией анаболических процессов.
РАССТРОЙСТВА ФУНКЦИЙ
Нервная система. Микробная инвазия вызывает развитие стресса и активацию ЦНС, которая при значительной интоксикации сменяется её угнетением.
Иммунная система. Активация иммунной системы направлена, в первую очередь, на формирование иммунитета. Однако, в ходе инфекционного процесса могут развиваться иммунопатологические реакции: аллергические, иммунной аутоагрессии, временные иммунодефициты.
Аллергические реакции. Наиболее часто возникают реакции гиперчувствительности третьего типа (по Джеллу и Кумбсу). Иммунокомплексные реакции возникают при массированном высвобождении Аг в результате гибели микроорганизмов в уже сенсибилизированном организме хозяина. Так, вызванный иммунными комплексами гломерулонефрит часто осложняет стрептококковую инфекцию.
Реакции иммунной аутоагрессии возникают при сходстве Аг хозяина и микроорганизма, модификации под влиянием микробных факторов Аг организма, интеграции вирусной ДНК с геномом хозяина.
Приобретённые иммунодефициты, как правило, преходящи. Исключение составляют заболевания, при которых вирус массированно поражает клетки иммунной системы (например, при СПИДе), блокируя формирование иммунного ответа.
Сердечно-сосудистая система. При инфекционном процессе могут развиваться аритмии, коронарная недостаточность, сердечная недостаточность, нарушения микроциркуляции. Основные причины развития названных нарушений - микробные токсины, дисбаланс ионного и водного обмена, изменение состояния крови. Внешнее дыхание. При инфекционном процессе возможно усиление функции дыхательной системы, сменяющееся её угнетением. Основные причины: подавление токсинами активности нейронов дыхательного центра, поражение возбудителями органов дыхания.
Периоды течения инфекции
В развитии инфекционного процесса выделяют несколько периодов: инкубационный, продромальный, основных проявлений и завершения.
Инкубационный период
Инкубационный период - интервал времени от инфицирования макроорганизма до появления первых клинических признаков болезни. Он характеризуется размножением и избирательным накоплением микроорганизмов в определённых органах и тканях. Длительность инкубационного периода - от нескольких часов (при острых кишечных инфекциях) до нескольких лет (при СПИДе, прионных инфекциях) - определяется, в основном, биологическими свойствами возбудителей, в силу чего продолжительность этого периода считают их видовым признаком.
Продромальный период
Продромальный период - этап от появления первых клинических неспецифических проявлений болезни до полного развития её симптомов. Этот период проявляется снижением эффективности адаптивных механизмов организма и нарастанием степени патогенности возбудителя. Клинические проявления на этом этапе не имеют характерных для данной инфекции черт. К ним относятся недомогание, дискомфорт, головная боль, лихорадка, мышечные и суставные боли. Продромальный период выявляется не при всех инфекционных заболеваниях и обычно длится от нескольких часов до нескольких суток.
Период основных проявлений
Период основных проявлений (разгара) болезни характеризуется развитием типичных для данной болезни признаков. Они зависят от патогенных свойств возбудителя и характера ответных реакций организма.
Продолжительность этого периода колеблется в широких пределах. Для многих инфекционных болезней (корь, скарлатина, тифы) характерна относительно постоянная длительность этого периода.
Период завершения
Период завершения имеет несколько вариантов: выздоровление, гибель организма, развитие осложнений, а также бациллоносительство.
Выздоровление наступает при благоприятном окончании болезни, происходит постепенное снижение выраженности и исчезновение основных клинических признаков. Выздоровление может быть полным и неполным.
♦ Полное выздоровление завершается удалением из организма возбудителя (санацией). Как правило, формируется иммунитет, обеспечивающий невосприимчивость организма к данной инфекции при его повторном инфицировании.
♦ Неполное выздоровление характеризуется сохранением остаточных явлений заболевания.
Осложнения (специфические и неспецифические) могут развиться в любом периоде заболевания.
♦ К специфическим осложнениям относят те, развитие которых непосредственно связано с основными звеньями патогенеза (например, перфорация стенки кишечника и кишечное кровотечение при брюшном тифе; гиповолемический шок при холере).
♦ К неспецифическим осложнениям относят состояния, вызванные вторичной инфекцией или суперинфекцией.
Бациллоносительство. В ряде случаев формируется бациллоносительство - определённый вид адаптации и взаимодействия микро- и макроорганизма, при котором происходит персистенция возбудителя инфекции.
Механизмы защиты организма от возбудителей инфекции
Широкий спектр клинических проявлений во многом зависит от эффективности защитных систем макроорганизма. Механизмы и факторы макроорганизма, препятствующие проникновению и жизнедеятельности в нём возбудителя подразделяют на две группы:
♦ неспецифические (играющие роль при контакте со всеми или многими возбудителями).
♦ специфические (направленные против конкретного микроорганизма).
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ЗАЩИТЫ
Неспецифическая защита организма от возбудителей выступает в качестве первого барьера на пути внедрения возбудителей. К важнейшим факторам неспецифической защиты организма относят барьерную функцию и бактерицидные факторы кожи и слизистых оболочек, лейкоциты, гуморальные механизмы, рефлекторные защитные реакции.
Барьеры и бактерицидные факторы
Барьерная функция и бактерицидные факторы кожи и слизистых оболочек - первая линия неспецифической защиты организма.
Кожа имеет защитный роговой слой, при десквамации которого удаляется значительное количество бактерий. Барьерную функцию выполняет также мерцательный эпителий бронхов, щёточная каём- ка эпителия слизистой оболочки кишечника. Определённая защитная роль принадлежит гистогематическим и гематоэнцефалическому барьерам, мембранам клеток.
Бактерицидные свойства кожи и слизистых оболочек обусловлены наличием на их поверхности секретов, содержащих лизоцим, секреторные IgA и IgM, гликопротеины. Важнейшее значение среди них имеет IgA. Он блокирует связывающие участки на поверхности бактерий и препятствует адгезии к эпителиальным клеткам.
Наличие жирных кислот на поверхности кожи создаёт низкий pH. Кроме того, потовые железы вырабатывают молочную кислоту (МК), которая препятствует жизнедеятельности многих микроорганизмов.
Низкий pH желудочного сока оказывает бактерицидное действие. В результате желудок является единственной частью ЖКТ, который почти полностью свободен от живых бактерий.
Лейкоциты и фагоцитоз
Лейкоциты - мощный барьер для большинства микробов. Мононуклеары и гранулоциты (прежде всего - нейтрофилы) оказывают эффективное неспецифическое бактерицидное действие на многие микроорганизмы как непосредственно, так и при помощи лейкокинов (подробнее см. главу 5 «Воспаление» и главу 16 «Иммунопатологические состояния»). Фагоцитоз - один из главных механизмов противоинфекционной защиты макроорганизмов. В процессе фагоцитоза в лейкоцитах активизируются механизмы инактивации и деструкции микробов. Комплекс этих механизмов получил название «микробоцидной системы фагоци-
тов». Эта система представлена кислородзависимой и кислороднезависимой подсистемами.
Кислородзависимая подсистема. Главные компоненты этой подсистемы - миелопероксидаза, каталаза и активные формы кислорода.
♦ Миелопероксидаза находится в азурофильных гранулах нейтрофилов и лизосомах моноцитов. Взаимодействие миелопероксидазы с H 2 O 2 сопровождается образованием сильных окислителей, происходит окисление галоидов, йодирование и хлорирование бактериальных металлов, что приводит к гибели микроорганизмов.
♦ Каталаза реагирует с H 2 O 2 с образованием активных форм кислорода. Миелопероксидазная и каталазная системы оказывают в процессе фагоцитоза высокоэффективное деструктивное действие на бактерии, вирусы, грибы и микоплазмы.
Кислороднезависимая подсистема. Основные компоненты этой подсистемы представлены лизоцимом, лактоферрином, катионными белками, Н + -гиперионией, гидролазами лизосом, β-лизинами, факторами комплемента, системой ИФН.
♦ Лизоцим (мурамидаза) расщепляет мураминовую кислоту пептидогликанов оболочек микробов.
♦ Лактоферрин в ненасыщенной ионами железа форме оказывает на микроорганизмы, заключенные в фагосомах, бактериостатическое действие. Последнее достигается за счёт хелатирующего связывания железа микробов, играющего для них роль важного ростового фактора.
♦ Катионные белки обладают бактерицидным действием, в основном, на грамположительные микробы, заключенные в фаголизосомах.
♦ Ацидоз
❖ В диапазоне pH 4,0-6,5 ацидоз оказывает бактерицидное и бактериостатическое действие.
❖ При pH 4,0-4,5 подавляет формирование поверхностного заряда бактерий. Это сопровождается торможением мембранных процессов, что и приводит к гибели бактерий.
❖ Накопление H+ сопровождается образованием в фагоцитах нитритов, хлораминов, альдегидов, синглетного кислорода (1 O 2) и других факторов, оказывающих выраженный бактерицидный эффект.
❖ В условиях ацидоза повышается проницаемость мембран лизосом и гидролитические свойства их ферментов.
♦ Гидролазы находятся в первичных лизосомах в неактивном состоянии и активируются в условиях ацидоза. Лизосомальные ферменты осуществляют деструкцию компонентов микробов до элементарных соединений.
Бактерицидные и бактериостатические гуморальные механизмы
К гуморальным бактерицидным и бактериостатическим механизмам организма относятся лизоцим, лактоферрин, трансферрин, β-лизины, факторы комплемента, система ИФН.
♦ Лизоцим эффективно разрушает мураминовую кислоту пептидогликанов клеточной стенки грамположительных бактерий.
♦ Лактоферрин и трансферрин нарушают метаболизм железа в микробах.
♦ β-Лизины бактерицидны для большинства грамположительных бактерий.
♦ Факторы комплемента оказывают опсонизирующее действие, способствуя фагоцитозу микроорганизмов.
♦ Система ИФН обеспечивает неспецифическую противовирусную активность.
Рефлекторные защитные реакции. При помощи рефлекторных защитных реакций типа кашля и рвоты из дыхательных путей и желудка удаляются многие возбудители инфекции.
СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ЗАЩИТНЫЕ МЕХАНИЗМЫ
Наиболее эффективная защита организма от инфекции - активация иммунных механизмов. Микроорганизмы содержат антигенные детерминанты, которые распознаёт иммунная система организма, развивается гуморальный и клеточный иммунитет.
Входные ворота инфекции и особенности возбудителя во многом определяют форму иммунного ответа.
Внедрение микроорганизмов, которые размножаются внеклеточно, вызывает преимущественно гуморальный иммунный ответ.
Попадание в организм микробов, способных размножаться внутриклеточно, сопровождается активацией клеточного иммунитета.
Вирусы, распространяющиеся гематогенно (например, полиомиелита, кори, эпидемического паротита), нейтрализуются преимущественно факторами гуморального иммунитета.
При внутриклеточном размножении вирусов основное значение в противовирусной защите имеет клеточный иммунитет.
При грибковых заболеваниях формируется преимущественно клеточный иммунитет.
Для возбудителей протозойных инфекций характерно разнообразие антигенного состава. Глистные инвазии сопровождаются преимущественно стимуляцией синтеза IgE.
Принципы терапии инфекционного процесса
Терапию инфекционных заболеваний проводят на основе этиотропного, патогенетического и симптоматического принципов лечения. Этиотропная терапия заключается в воздействии на возбудителя. Для этого применяют различные группы препаратов:
Антибактериальные средства (например, антибиотики, сульфаниламиды, хинолоны, производные нитрофурана, бактериофаги).
Противовирусные препараты (например, Ig, производные адамантана, ИФН).
Противогрибковые средства (например, азолы, гризеофульвин).
Антипротозойные препараты (например, сульфаниламиды, метронидазол).
Патогенетическое лечение имеет целью блокаду механизма развития инфекционного процесса.
Дезинтоксикационная терапия (например, применение гемодилюции, гемодиализа, плазмафереза).
Противовоспалительное лечение (см. главу 5 «Воспаление»).
Иммунотерапия и иммунокоррекция (например, с помощью специфических сывороток, вакцин, иммуномодуляторов, десенсибилизирующих воздействий).
Нормализация нарушенных функций тканей, органов и их систем (например, ССС, дыхательной, пищеварительной, нервной).
Коррекция нарушений гомеостаза (КЩР, содержания ионов, объё- ма и реологических свойств циркулирующей крови, pO 2).
Симптоматическое лечение направлено на облегчение состояния пациента и устранение у него тягостных, болезненных ощущений, усугубляющих течение заболевания. С этой целью используют, например, препараты, устраняющие головную боль, чувства эмоционального напряжения или страха, снотворные и противоболевые препараты.