НИСТАГМ (nystagmus ; греч. nystagmos дремота)- быстро повторяющиеся движения глазных яблок (дрожание глаз). Выделяют следующие виды Н.: вестибулярный, возникающий при раздражении рецепторов вестибулярного аппарата, и оптокинетический, появляющийся при раздражении зрительного анализатора (взгляд на равномерно движущиеся предметы) .Относительно редко встречаются и другие виды Н. (профессиональный, врожденный, фиксационный и установочный, произвольный).
Вестибулярный нистагм имеет важное значение для топической диагностики и отражает динамические изменения, происходящие в ц. н. с. и на периферии. Н. можно исследовать у больного независимо от тяжести состояния, даже в коме.
Анатомическими структурами, при помощи к-рых осуществляется вестибулярный Н., является нейроэпител ни ампул полукружных каналов, преддверный узел, преддверная часть преддверно-улиткового нерва, вестибулярные ядра на дне IV желудочка, перекрещенные (для горизонтального Н.) и неперекрещен-ные (для вертикального Н.) вести-булоглазодвигательные пути, идущие в восходящем направлении на дне IV желудочка к ядрам глазодвигательного (VI) и отводящего (III) нервов (рис.). Посредством вес-тибулоглазодвигательных связей, проходящих в заднем продольном пучке, вестибулярные импульсы достигают глазных мышц. Таким же образом происходят рефлекторные сочетанные отклонения глаз, в результате чего направление взгляда не меняется при перемене положения головы, осуществляется Н. и компенсаторная установка глаз. Механизм вестибулярного Н. тесно связан с механизмом движения глазных яблок. Эта связь осуществляется через сложную систему заднего продольного пучка. Часть его волокон связывает систему вестибулярных ядер с ядрами глазодвигательного и отводящего нервов.
Адекватным раздражениехм вестибулярного анализатора является движение эндолимфы в полукружных каналах. При этом возникает целый комплекс вестибулярных реакций (см.), в т. ч. вестибулярный H.
Вестибулярный Н. подразделяют на спонтанный, к-рый всегда является признаком патол, процесса на любом участке рефлекторной дуги, осуществляющей вестибулярный Н., и искусственно вызванный, или экспериментальный, Н., выявляемый с помощью калорической пробы или вращения (см. Вестибулометрия). Искусственно вызванный Н. обычно имеется и в норме, при патологии изменяются его показатели - длительность и характер; к этому виду относится и прессорный Н., возникающий при повышении давления воздуха в наружном слуховом проходе.
Спонтанный вестибулярный нистагм имеет следующие характеристики: направление, амплитуду, степень, биноку-лярность и монокулярность (диссоциированный Н.), преобладание в определенном направлении, меняющийся характер, чередование фаз, ритм.
О направлении спонтанного вестибулярного Н. судят по его быстрой фазе. Он может иметь различное направление: горизонтальное, вертикальное, диагональное, ротаторное, конвергирующее, смешанное (горизонтально-ротаторное). Горизонтальный Н. встречается наиболее часто и наблюдается при поражении средних отделов ромбовидной ямки. Вертикальный Н. обычно слабее выражен, редко бывает изолированным, чаще диагональным (горизонтальный и вертикальный). Вертикальный и диагональный Н. возникают при поражении верхних отделов ромбовидной ямки, а ротаторный Н.- при нарушении в ее нижних отделах. Конвергирующий Н., при к-ром глазные яблоки движутся навстречу друг другу,- симптом поражения среднего мозга.
В зависимости от амплитуды Н. делят на мелкий, средний и крупноразмашистый. При мелком Н. движения глазных яблок еле заметны и амплитуда их колебаний равна 1 - 2 мм, амплитуда крупноразмашистого Н. может достигать 8-10 мм; в редких случаях глазные яблоки двигаются во время Н. через всю глазную щель от наружной спайки до внутренней и обратно. Крупноразмашистый Н. характерен для стволового поражения мозга.
Спонтанный вестибулярный Н. в зависимости от направления взора, при к-ром он появляется, делят на три степени. Нистагм I степени появляется только при взгляде в сторону быстрой фазы H.; II степени возникает при прямом взоре; III степени имеет место при взгляде в сторону медленной фазы Н. Спонтанный вестибулярный Н. обычно усиливается при взгляде в сторону быстрой фазы, а появление спонтанного Н. при прямом взгляде и в сторону медленной фазы указывает на более сильное раздражение вестибулярного аппарата.
Обычно в нистагм вовлекаются оба глаза (бинокулярный Н.). Нередко при стволовых поражениях вестибулярного аппарата глазные яблоки участвуют в Н. не одинаково: один глаз движется с большей амплитудой, а другой - с меньшей. В редких случаях в Н. принимает участие только один глаз, а другой остается неподвижным (монокулярный Н.). Монокулярный Н. может быть следствием поражения заднего продольного пучка либо ядер глазодвигательного и отводящего нервов.
Нередко спонтанный Н. превалирует в каком-нибудь направлении. Превалирование Н. может быть по его степени, когда Н. появляется при меньшем угле отведения глаз или даже при прямом взгляде, а также по амплитуде и тоничиости. Чаще превалирующим бывает горизонтальный Н., реже вертикальный. Превалирование горизонтального Н. в каком-нибудь направлении указывает на неравномерное, асимметричное поражение лабиринтов, корешков VIII пары черепных нервов. При остром выпадении функции одного из лабиринтов (гнойные лаби-ринтиты, тромбозы лабиринтной артерии, трещины пирамиды височной кости) возникает спонтанный Н., направленный в сторону здорового лабиринта, и исчезает через 2-3 нед.
Меняющийся спонтанный Н. называют нистагмом положения или позиционным, т. к. он нередко меняется или появляется только в онределен-ных положениях. Так, при перемене положения Н. может изменять амплитуду, степень, частоту (наиболее часто), направление или возникает только в определенных положениях больного, или резко изменяет свой характер без изменения положения (при опухолях мозжечка и IV желудочка).
Спонтанный вестибулярный К. складывается из ритмично чередующихся быстрой и медленной фаз. За время медленной фазы глазные яблоки медленно отводятся; при достижении ими нек-рой амплитуды отведения возникает быстрая фаза Н., на протяжении к-рой глазные яблоки возвращаются в исходное положение. Нормальное соотношение между быстрой и медленной фазами по длительности обычно равно 1:3, 1: 5. В зависимости от характера чередования фаз Н. делят на следующие виды. Маятникообразный, дрожательный, или ундули-рующий, Н., при к-ром медленная и быстрая фазы одинаковы и движения глаз напоминают движения маятника, как правило, не связан с поражением вестибулярной системы, а обусловлен пониженным зрением, возникшим в раннем детстве, и нарушением фиксации взора. В редких случаях грубого первичного стволового поражения (опухоли моста, инсульты, энцефалиты) появляется маятникообразный дрожательный Н. вестибулярного генеза.
Клонический толчкообразный Н. встречается при компенсированной форме центрального вестибулярного синдрома, возникающего при поражении периферического отдела вестибулярного анализатора.
Тонический Н. наблюдается при инсультах в остром периоде, при средней и тяжелой степени черепномозговой травмы, в острой стадии стволового энцефалита, в период декомпенсации гипертензивного синдрома при опухолях головного мозга (см. Гипертензивный синдром).
Резко выраженная неравномерность Н. по амплитуде, ритму, длительности чередования фаз характерна для выраженного стволового поражения (инсульты, стволовые опухоли и энцефалиты). Выпадение быстрой фазы Н., когда глазные яблоки во время проведения калорической пробы «уплывают» в сторону медленной фазы и остаются неподвижными,- грозный симптом, характерный для больных в коматозном состоянии. При еще более глубоком коматозном состоянии выпадает также медленная фаза Н.
В зависимости от локализации выделяют периферический и центральный спонтанный вестибулярный II. Периферический спонтанный Н. возникает при повреждении лабиринта или корешка VIII пары черепных нервов. По направлению этот вид спонтанного Н. бывает горизонтально-ротаторным, реже ротаторным. Вертикальный, диагональный и конвергирующий Н. при периферическом поражении не встречаются. При гибели одного из лабиринтов спонтанный Н. направлен в здоровую сторону, а при раздражении одного из лабиринтов - в сторону раздражаемого лабиринта. Характер Н. ритмичный, с правильным чередованием фаз, бинокулярный. Он часто сопровождается повышением вестибуловегетативных и вес-тибулосенсорных реакций, а также другими вестибулосоматическими реакциями (спонтанным отклонением рук и туловища), при этом отклонение совпадает по направлению с медленной фазой спонтанного Н. Периферический Н. исчезает через 2-3 нед. в связи с компенсаторной перестройкой в центральных отделах вестибулярного анализатора.
Центральный спонтанный Н. в отличие от периферического обусловлен повреждением вестибулярных ядер и вестибулоглазодвигательных связей в системе заднего продольного пучка. По направлению наряду с горизонтальным и ротаторным встречаются вертикальный, диагональный и конвергирующий Н.; часто Н. становится дизритмичным, тоничным, монокулярным. Реакция отклонения рук и туловища при этом не всегда соответствует медленной фазе спонтанного Н. (вестибулярная дисгармония). При выраженном центральном Н. у больных нередко отсутствует головокружение и не наблюдаются ве-стибуловегетативные реакции. Центральный Н. может оставаться очень длительно, иногда на всю жизнь.
Для суждения о топике спонтанного Н. необходимо анализировать признаки спонтанных вестибулярных нарушений, данные исследования экспериментальных вестибулярных проб и слуха, а также учитывать клин, картину заболевания. Вестибулярные симптомы, в т. ч. и вестибулярный Н., особенно четко проявляются при остром развитии патол, процесса, напр, при остром лабиринтите (см)., остром отеке лабиринта при приступе болезни Меньера (см. Меньера болезнь), в острохм периоде черепно-мозговой травмы (см.), инсульта (см.), субарахноидальных кровоизлияний, при быстро нарастающей гипертензии вследствие злокачественных опухолей мозга. Наиболее часто спонтанный Н. возникает при поражении лабиринта и стволовых отделов мозга в задней черепной ямке (моста). При опухолях задней черепной ямки спонтанный Н. встречается в 92% случаев, сильно варьирует по направлению, степени, амплитуде, характеру чередования фаз в зависимости от локализации, величины, направления роста, характера опухоли и возраста больных. Чем ближе опухоль расположена к первичной дуге вестибулярного рефлекса (вестибулярные ядра, вестибуло-окуломоторные связи в заднем продольном пучке на дне IV желудочка), тем резче выражен спонтанный H.
Так, напр., при опухолях моста спонтанный Н. встречается в 100% случаев, мостомозжечкового угла - в 95%, IV желудочка - в 92,7%, мозжечка - в 84,2% случаев. При опухолях полушарий большого мозга спонтанный Н. встречается лишь в 11 -12% и значительно слабее выражен, чем при опухолях задней черепной ямки.
Спонтанный Н. часто встречается при трещинах пирамиды височной кости, в остром периоде любой черепно-мозговой травмы, при сосудистых нарушениях в вертебральнобазилярной системе, при стволовых энцефалитах, арахноидитах и арах-ноэнцефалитах, локализующихся преимущественно в задней черепной ямке, при рассеянном склерозе.
Обычно спонтанный Н. исследуют визуально (нистагмоскопия) или регистрируют (нистагмография). Широкое распространение получил метод электронистагмографии (см.), позволяющий точно регистрировать нистагм.
Исследование Н. проводят в следующей последовательности: при прямом взоре; при крайних отведениях взора; наклонах головы в стороны и назад; в положении лежа на спине и на боку. Часто спонтанный Н. особенно резко меняется при наклонах головы в стороны и при лежании больного на боку (нистагм положения).
Для уточнения диагноза применяют функц, нагрузки на вестибулярный аппарат, используя при этом калоризацию, вращение и гальванический ток.
Искусственно вызванный вестибулярный нистагм бывает калорический, вращательный, послевращательный и прессорный; значительно реже исследуется гальванический Н.
Под калорическим Н. подразумевают движения глазных яблок, возникающие при искусственном охлаждении или согревании лабиринта. Тепло или холод вызывают движение эидолимфы в полукружных каналах (холодные частицы опускаются вниз, горячие поднимаются вверх), к-рое является адекватным раздражителем вестибулярного анализатора. Существует несколько вариантов проведения калорической пробы; наиболее рациональным считают вливание в наружный слуховой проход 100 мл воды t°25° в течение 10 сек. В случае отсутствия реакции вливают воду с t° 19°. При наличии четкой асимметрии вестибулярных рефлексов, полученных с обоих лабиринтов, вливают 100 мл горячей воды (св. 37°). В норме калорический Н. по данной методике появляется через 25-30 сек. и длится 50-70 сек. Иногда в норме калорический Н. отсутствует, но всегда остается четким реактивное отклонение рук в сторону медленной фазы Н. при закрытых глазах после калоризации. Калорическая проба позволяет исследовать каждый лабиринт в отдельности. Для раздражения горизонтального полукружного канала ему придают вертикальное положение, для чего голову больного запрокидывают на 60° назад. При раздражении горизонтального полукружного канала холодной водой возникает горизонтальный калорический Н., к-рый направлен в сторону, противоположную исследуемому уху, а при вливании горячей воды (св. 37°) возникает Н., направленный в сторону исследуемого уха. Изменение калорического Н. может быть по длительности (нормальное, повышенное, сниженное, отсутствие реакции) и по качественным характеристикам, к-рые имеют то же значение, что при спонтанном вестибулярном Н.
При периферическом и ядерном поражении вестибулярного анализатора при калоризации горячей и прохладной водой выраженность Н. зависит от исследуемого лабиринта: независимо от направления калорического Н. реакции от лабиринта будут нормальные, повышены или снижены. При подкорковых очагах при горячей и холодной калоризации Н. будет выражен больше в одном направлении, чаще в сторону очага поражения, независимо от того, какой лабиринт раздражается. Отчетливые вестибулярные асимметрии калорического Н. по перифе-рическо-ядерному или подкорковому типу встречаются обычно в декомпенсированной фазе заболеваний ц. н. с. и при поражении периферического отдела вестибулярного анализатора.
Вращательный и послевращатель-ный Н. возникают во время и после вращения. При этом всегда раздражаются одновременно правый и левый полукружные каналы, однако, по закону Эвальда, наибольшее раздражение будет в том полукружном канале, где ток эндолимфы идет в направлении к ампуле: данное более сильное раздражение маскирует раздражение от другого лабиринта, где ток эндолимфы идет от ампулы.
Поэтому вращательный Н. направлен в сторону вращения, а после-вращательный - в противоположную сторону. Вращение - более сильный и кратковременный раздражитель, чем калоризация. Вращательную пробу производят либо в кресле Барани, либо на специальных вестибулярных стендах с электронным управлением, позволяющих точно дозировать в широких диапазонах угловые положительные и отрицательные ускорения, скорости вращения и стоп-стимул, проводить вращение по самым различным программам и объективно регистрировать вестибулярные рефлексы.
У здоровых людей, а также при одностороннем выпадении вестибулярной функции послевращатель-ный Н. сохраняется при интенсивном вестибулярном раздражении. Выпадает послевращательный Н. только при двусторонней гибели лабиринтов или корешков вестибулярных нервов (двусторонние тотальные невриты VIII пары черепных нервов после менингита, применения ототоксических антибиотиков), а также в декомпенсированной фазе диэнцефально-подкоркового поражения, но в последнем случае резко повышаются вестпбуловегетативные, сенсорные и двигательные реакции. Прессорный Н. можно вызвать непосредственно при надавливании пальцем на козелок. Появление прессорного Н. указывает на наличие деструктивного процесса (фистулы) в костной стенке лабиринта, чаще горизонтального полукружного канала, вследствие хрон, гнойного воспаления среднего уха (см. Отит).
Гальванический Н. наступает под влиянием раздражения лабиринта постоянным электрическим током.
Оптокинетический нистагм вызывается искусственно, вращением перед глазами исследуемого специального барабана; как и вестибулярный, имеет медленную и быструю фазу, но рефлекторный путь его другой: зрительное раздражение от сетчатки идет через зрительные пути к затылочной доле мозга, откуда начинается оптомоторный путь, к-рый перекрещивается в верхних отделах ствола мозга на уровне задней черепной ямки и заканчивается в вестибулярных ядрах, а раздражение через систему вестибулоглазодвигатель-ных связей идет к глазодвигательным ядрам.
Нарушения оптокинетического Н. имеют важное практическое значение в клинике. При поражении периферического вестибулярного анализатора оптокинетический Н. не изменяется, при возникновении очагов поражения в задней черепной ямке он направлен в сторону очага поражения. Очаги поражения в полушариях мозга вызывают контралатеральное выпадение или ослабление горизонтального оптокинетического Н. (при локализации очагов поражения в затылочной и височной областях появляется гомонимная гемианопсия на стороне, противоположной поражению, а в лобной области - протекает без гемианопсии).
Другие виды нистагма. Профессиональный Н. углекопов, шахтеров, связанный с нарушением фиксации взора при слабой освещенности, работе в полусогнутом положении, имеет дрожательный маятникообразный характер. В связи с улучшением условий труда в шахтах эта патология встречается редко.
Врожденный (наследственный) Н. часто сопровождает другие наследственные заболевания нервной системы; он обусловлен недостаточным развитием вестибулярной системы.
Фиксационный и установочный Н. возникают у здоровых людей при крайнем отведении взора. Фиксационный Н. более длительный, установочный - быстро исчезающий. Обусловлены эти виды Н. утомлением глазных мышц при крайнем отведении взора.
Произвольный Н. вызывается в редких случаях гл. обр. у лиц, обладающих возможностью сокращения и других мышц, не подчиняющихся в норме произвольной деятельности (напр., движение ушами).
Библиография: Агеева-Майкова О.Г. и Жукович А. В. Основы оторино-ларингоневрологпи, М., 1960; Благовещенская Н. С. Клиническая отоневрология при поражениях головного мозга, М., 1976; Дифференциальная диагностика отогенных и сосудистых вестибулярных нарушений, Исследование позиционного нистагма, Методические рекомендации, сост. Г. М. Григорьев, Челябинск, 1976; Калиновская И. Я. Стволовые вестибулярные синдромы, М., 1973; X e ч и н а ш в и ли С. Н. Вестибулярная функция, Тбилиси, 1968, библиогр.; К e х а й о в А. Н. Диференциалнодиа-гностични проблеми в отоневрологията, София, 1962, библиогр.; К t о n a s P. Y. а. о. Effect of electronic filters on electro-nystagmographic recordings, Arch. Otola-rvng., v. 101, p. 413, 1975; Ryu J. H. a". McCabe B. F. Central vestibular compensation, ibid., v. 102, p. 71, 1976; Spector M. Electronystagmographic findings in central nervous system disease-Ann. Otol. (St Louis), v. 84, p. 374, 1975, Tantchev K. S. Particularites diffe; rentielles et diagnostiques du nystagmus de position peripherique et centrale, Rev. Laryng. (Bordeaux), t. 95, suppl., p. 449, 1974.
H. С. Благовещенская.
Нистагмом называют повторяющееся, неконтролируемое, колебательное и быстрое движение глазных яблок. Его развитие может быть обусловлено самыми различными факторами местного или центрального генеза. Он может появляться у здоровых людей, например, при стремительном вращении туловища или при наблюдении за быстро передвигающимися предметами; или же быть симптомом заболевания внутреннего уха, зрительной системы или поражения головного мозга различного происхождения.При различных заболеваниях этот симптом практически всегда сопровождается значительным ухудшением остроты зрения .
Причины нистагма
Основной причиной нистагма становится нестабильное функционирование глазодвигательной системы. Подобную ее неустойчивость могут вызывать многие факторы. К ним относятся:- наследственная предрасположенность;
- родовые травмы;
- травмы головы;
- дистрофия сетчатки;
- атрофия зрительного нерва;
- болезнь Меньера;
- инфекционные воспаления уха;
- прием некоторых лекарственных препаратов;
- альбинизм;
- опухоли;
- инсульт;
После восстановления ориентации в пространстве нехарактерные движения глазных яблок полностью исчезают. Появление нистагма в спокойном состоянии всегда указывает на то, что нервная система не может самостоятельно восстановиться из-за патологии.
Симптомы нистагма
Нистагм практически всегда развивается на фоне основного заболевания, и его симптомы протекают параллельно признакам основного недуга. Больной может отмечать появление чрезмерной светочувствительности, частые головокружения , снижение остроты зрения , а увиденное как бы расплывается, или дрожит. При осмотре глаз больного наблюдаются нехарактерные колебательные движения глазных яблок, которые могут быть различными по направлению.
Нистагм по направлению движений глазных яблок может быть:
- горизонтальным (встречается наиболее часто) – влево-вправо;
- вертикальным – вниз-вверх;
- диагональным – по диагонали;
- вращательным (ротаторным) – по кругу.
- ассоциированный – одинаковые движения обоих глаз;
- диссоциированный – глаза двигаются по-разному и в разные стороны;
- монокулярный – движения появляются только в одном глазу.
- маятникообразный – амплитуда движений одинаковая;
- толчкообразный – амплитуда движений различна (медленная в одну из сторон и быстрая в другую);
- смешанный – амплитуда движений сочетает в себе признаки предыдущих типов.
По интенсивности колебательных движений нистагм может быть:
- мелкокалиберным – амплитуда движений менее 5 o ;
- среднекалиберный – амплитуда движений 5-15 o ;
- крупнокалиберный – амплитуда движений превышает 15 o .
У каждого вида нистагма есть свои характерные симптомы.
Виды нистагма
Нистагм классифицируется по различным параметрам. Он может быть:- физиологическим – появляется у взрослых и здоровых людей в ответ на различные раздражители нервной системы;
- патологическим – вызывается патологическими состояниями и заболеваниями.
- врожденный – аномалии зрительной моторики проявляют себя вскоре после рождения ребенка и сохраняются на протяжении всей жизни; обычно является толчкообразным и горизонтальным;
- приобретенный – нарушения зрительной моторики вызываются нарушениями центральной или периферической нервной системы; может проявляться в любом возрасте.
- оптический – является следствием серьезного нарушения зрения и начинает проявлять себя на 2-3 месяце жизни; в большинстве случаев маятникообразный и ослабевает при конвергенции (попытке фокусирования взгляда на одном предмете);
- латентный – часто встречается у детей с амблиопией и косоглазием , проявляется только при закрытии одного глаза веком, является толчкообразным, и его быстрая фаза направляется в сторону открытого глаза;
- кивательный спазм – встречается очень редко в возрасте 4-14 месяцев, сопровождается кривошеей, киванием головой и нистагмом; в большинстве случаев кивательные движения головы не совпадают по скорости, направлению и частоте с движениями глазных яблок, которые могут быть различными по направлению.
Приобретенный нистагм
имеет следующие разновидности:- центральный – вызывается заболеваниями центральной нервной системы (инсульты , опухоли, демиелинизация ствола мозга или мозжечка и др.); симптоматика разнообразна, может сопровождаться головокружениями, изменяться и проявляться постоянно или периодически;
- периферический – вызывается поражениями вестибулярного анализатора в его периферической части (чаще при инфекциях лабиринта или преддверно-улиткового нерва, травмах или синдроме Меньера);движения глазных яблок горизонтальные, являются преходящими, возникают резко и протекают на фоне головокружений, длятся несколько суток и затем полностью исчезают; могут сопровождаться нарушениями слуха и равновесия.
Одни разновидности нистагма указывают на место расположения того или иного поражения, а другие – на определенное заболевание.
Физиологический нистагм
Физиологический нистагм наблюдается у здоровых людей при воздействии на них различных раздражителей.Он может проявлять себя несколькими формами:
- установочный нистагм – небольшой по своей частоте, мелкий и толчкообразный, в быстрой фазе направлен по направлению взгляда, проявляется при крайнем отведении взора;
- вестибулярный – появляется при вращении или проведении калорической пробы (холодная вода вливается в левое или в оба уха, теплая вода вливается в правое или в оба уха), является толчкообразным;
- оптокинетический – в медленной фазе глаза двигаются за объектом, а в быстрой фазе появляются саккадические (скачкообразные) их движения в противоположную сторону; нистагм является толчкообразным, вызывается повторяющимся движением предмета в поле зрения.
Патологический нистагм
Патологический нистагм наблюдается при поражениях и заболеваниях различного генеза.Он может проявляться в таких формах:
- глазной (или фиксационный);
- профессиональный;
- лабиринтный (или периферический);
- нейрогенный (или центральный).
Глазной нистагм
Этот вид нистагма развивается при ранней приобретенной слабости зрения или является врожденным. Колебательные движения глазных яблок вызываются расстройством функции зрительной фиксации или механизма, регулирующего эту фиксацию.Движения глазных яблок при глазном нистагме различны по своей амплитуде и характеру. Острота зрения в большинстве случаев значительно снижается (0,3 и менее). Иногда у больного появляется вынужденное положение головы. Поражение зрительной системы возникает или с рождения, или в раннем возрасте. С течением лет его характер практически не изменяется. При обследовании, в случае приобретенного нистагма, выявляются помутнения хрусталика и роговой оболочки, альбинизм, колобома желтого пятна, пигментная дегенерация сетчатки или атрофия зрительного нерва.
Профессиональный нистагм
Этот вид нистагма характерен для работников шахт с многолетним стажем работы. Его вызывает постоянное напряжение зрительной системы, хроническая интоксикация различными газами (метан, угарный газ), плохое освещение и вентиляция шахт.Движения глазных яблок являются при этом нистагме ротаторными или смешанными, усиливаются при нагибании, могут сопровождаться светобоязнью и подрагиванием век и головы, сужением полей зрения и ухудшением адаптации. Как правило, данный вид нистагма прогрессирует с увеличением стажа работы в шахте и приводит к значительному ухудшению зрения .
Лабиринтный нистагм
Этот вид нистагма развивается на фоне поражения внутреннего уха. Он является ротаторным или горизонтальным, а его быстрая фаза направлена в сторону пораженного лабиринта. В большинстве случаев движения глазных яблок имеют крупнокалиберную (размашистую) амплитуду. Колебания глаз ритмичны и толчкообразны. Протекает недлительно – несколько дней или недель.Нейрогенный нистагм
Развивается при нарушении вестибулярного глазодвигательного рефлекса. Нейрогенный нистагм может быть вызван травмами различных отделов центральной нервной системы; воспалительными, опухолевыми или дегенеративными патологиями.Выраженность его проявления зависит от характера самого поражения. Типичными его разновидностями являются:
- абдукционный нистагм – толчкообразный, наблюдается при движении глазного яблока к виску, характерен для межъядерной офтальмоплегии;
- нистагм Ерунса – толчкообразный, горизонтальный; его низкая амплитуда наблюдается при движении глазного яблока в противоположную сторону, а высокая амплитуда определяется при направлении взгляда в сторону с поражением; характерен для опухолей мостомозжечкового узла.
Нистагм у детей
Нистагм у детей проявляется тем, что ребенок не способен фиксировать свой взгляд, и его глаза постоянно совершают колебательные движения непроизвольного характера (как бы "бегают").Причиной появления патологического нистагма в детском возрасте могут быть различные нарушения врожденного или приобретенного характера. Самыми распространенными причинами могут стать:
- родовая травма;
- нарушения в центральной нервной системе;
- альбинизм.
Характерные особенности нистагма наблюдаются при таком наследственном заболевании, как альбинизм. Оно проявляется уменьшением или полным отсутствием пигмента в волосах, коже и глазах. Встречается и глазная форма альбинизма, при которой пигмент отсутствует только в глазах. Это приводит к нарушению деятельности нервных клеток сетчатки глаза и зрительного нерва. Эти изменения и вызывают нистагм.
Нистагм у новорожденных
Нистагм у новорожденных проявляется не сразу, т. к. при рождении их зрительная система развита не до конца: глазки не могут фиксировать объект, острота зрения еще низка, и глаза еще "блуждают". Такое состояние не может классифицироваться как нистагм. Уже к первому месяцу жизни ребенок в норме может четко фиксировать объект и следить за игрушкой. Если же этого не происходит, то врач может заподозрить появление нистагма.Как правило, нистагм в полной мере проявляется на 2-3 месяце жизни ребенка, и до года врачи воспринимают его как временное отклонение, косметический дефект и вариант нормы. В большинстве случаев появление нистагма связано с незрелостью зрительного аппарата, которое может устраняться до года естественным путем и не нуждается в лечении. Такие дети наблюдаются неврологом и офтальмологом до года. Лечение назначается только при выявлении патологии, которая способна вызывать патологический нистагм.
Диагностика
Диагностика нистагма всегда разностороння. На офтальмологическом осмотре врач оценивает характеристики нистагма. Далее проводится ряд дополнительных исследований:- острота зрения (в очках и без, при обычном и вынужденном положении головы);
- состояние глазного дна, сетчатки, зрительного нерва и глазодвигательного аппарата;
- состояние оптических сред глаза;
- зрительные вызванные потенциалы;
- электроретинограмма.
- электрофизиологические исследования – электроэнцефалограмму (ЭЭГ), эхо-энцефалографию (Эхо-ЭГ);
- МРТ головного мозга.
Лечение
Лечение нистагма в большинстве случаев сложное, комплексное и длительное. Оно проводится на фоне лечения основного заболевания или патологии.Оптическая коррекция зрения
Для повышения остроты зрения проводится тщательная оптическая коррекция – подбор очков или контактных линз для близи и дали.При выявлении альбинизма, атрофии зрительных нервов и дистрофических изменений сетчатки рекомендуется применение очков со специальными светофильтрами (оранжевыми, нейтральными, желтыми или коричневыми) такой плотности, которая способна обеспечить наибольшую остроту зрения. Помимо этого, светофильтры выполняют защитную функцию.
Плеоптическое лечение
Для нормализации амблиопии и аккомодационных способностей глаза, которые сопровождают нистагм, назначается плеоптическое лечение (стимуляция сетчатки) и специальные упражнения для глаз. Пациенту рекомендуются:1. Засветы на монобиноскопе через красный фильтр, что стимулирует центральную часть сетчатки.
2. Стимуляция цветовыми и контрастно-частотными тестами (компьютерные упражнения "Крестики", "Зебра", "Паучок", "EYE", прибор "Иллюзион").
Упражнения выполняются последовательно для правого и левого глаза, а затем – при открытых глазах.
Хорошие результаты дает применение диплоптического лечения (бинариметрия или способ "диссоциации") и бинокулярные упражнения. Они способствуют повышению уровня зрения и уменьшают амплитуду нистагма.
Медикаментозная терапия
Медикаментозное лечение нистагма носит вспомогательный характер. Обычно применяют лекарственные препараты, способствующие улучшению питания тканей глаза. Могут назначаться сосудорасширяющие средства (Кавинтон , Трентал , Ангиотрофин, Теобромин и др.) и поливитамины.Хирургическое лечение
Хирургическое лечение нистагма направлено на уменьшения амплитуды колебаний глазных яблок. Для этого выполняются специальные операции на мышцах глаза. Хирург ослабляет более сильные мышцы, расположенные на стороне медленной фазы, и усиливает мышцы со стороны быстрой фазы. Такая коррекция позволяет не только уменьшать нистагм, но и выпрямляет вынужденное положение головы, что способствует повышению остроты зрения.Нистагм у детей: причины, виды, симптомы, лечение - видео
Перед применением необходимо проконсультироваться со специалистом.СПРАВОЧНИК НЕВРОЛОГА
Нистагм
– это непроизвольные ритмические колебательные движения одного или обоих глаз вокруг одной или нескольких осей. Движения могут быть ритмичными (то есть маятникообразными) или с разными по скорости фазами колебаний (то есть толчкообразными). В последнем случае имеет место чередование быстрых, строго согласованных движений глаз – саккад (происходящие одновременно и в одном направлении) и медленных, плавных, прослеживающих движений. Таким образом, каждый колебательный цикл нистагма состоит из двух фаз - медленной и быстрой. Медленная фаза нистагма обусловлена смещением подвижных структур внутреннего уха (эндолимфы, купулы, отолитовой мембраны), быстрая - функциональным воздействием центральных отделов анализатора (коры). По быстрой фазе [толчкообразного] нистагма определяют его направление, т. к. эта фаза при визуальном наблюдении наиболее отчетливо выражена (если, например, быстрая фаза направлена в левую сторону, говорят о нистагме влево, если, наоборот, она направлена в правую сторону, о нистагме вправо). Амплитуда, частота и форма нистагма широко варьируют в пределах параметров базовых видов движений и зависят от его природы (см. далее).
Нистагм как особое проявление глазодвигательной активности, с четкой сменой быстрой и медленной фаз, формируется в эволюционном ряду достаточно рано - присутствует у большинства позвоночных холоднокровных и, бесспорно, у всех теплокровных животных, подтверждая биологическую важность этой реакции для жизнедеятельности организма. С другой стороны, в онтогенезе вестибулярный нистагм появляется последним в числе прочих вестибулярных реакций, что служит подтверждением востребованности для реализации нистагма более зрелых и дифференцированных мозговых структур.
Большая часть разновидностей нистагма (исключая спонтанный нистагм и некоторые другие его виды) по времени возникновения реакции и по направлению (важнейшей из особенностей нистагменной реакции является ее векториальность) однозначно связана с двигательной ситуацией перемещения организма человека и, в частности, его головы в пространстве, с постоянно меняющимся зрительным окружением. В этом отношении нистагм как проявление жизнедеятельности несет явно позитивную направленность в плане приспособления организма к существованию в условиях произвольной двигательной активности и пассивных перемещений.
Одна из функций нистагма, выработанная в процессе произвольного перемещения человека в пространстве, - стабилизация на сетчатке картины окружающего мира, осуществляемая благодаря закрепленным в процессе эволюции согласованным движениям головы и глаз. В силу этого обстоятельства, международным стандартом регистрации всех классов глазодвижений является их соотнесение в реальном режиме времени с положением и движениями головы, иными словами, регистрация глазодвижений в системе координат движений головы.
Классификация нистагма . Нистагм может быть врожденным и может развиться при ряде заболеваний, среди которых наиболее частыми являются центральные и периферические заболевания вестибулярного анализатора, заболевания ствола мозга и мозжечка (а также заболевания, приводящие к повреждению связей мозжечка с «центрами взора» полушарий головного мозга).
Субъективными нарушениями, которые приводят больных с наличием нистагма к врачу, являются нарушения зрения и/или ощущение мнимого, иллюзорного, дрожания предметов (осциллопсии) и их вращения, а так же другие неврологические изменения. Осциллопсия обычно не развивается у больных с врожденным нистагмом и является важным дифференциальным признаком приобретенного нистагма. Нистагм может также индуцироваться у здоровых и больных в условиях искусственного воздействия ускорений (вращательный нистагм), калорического воздействия на вестибулярный аппарат (калорический нистагм) [см. далее: «искусственный нистагм»] и в условиях наблюдения за панорамным движением визуального пространства (оптокинетический нистагм - ОКН).
В зависимости от направления колебательных движений различают нистагм:
■ горизонтальный (наиболее часто наблюдаемый);
■ вертикальный;
■ диагональный;
■ вращательный (ротаторный).
Плоскость нистагма всегда параллельна плоскости того полукружного канала, рецепторные клетки которого приходят в возбуждение (закон Эвальда), поэтому нистагм может быть горизонтальным, вертикальным и ротаторным (запомните: плоскость нистагма всегда совпадает с плоскостью вращения; медленный компонент нистагма направлен в сторону движения эндолимфы; поскольку направление нистагма условно обозначается по его быстрому компоненту - нистагм всегда направлен в сторону, противоположную движению эндолимфы). Возбуждение клеток горизонтальных полукружных каналов вызывает колебание глаз справа налево или слева направо около вертикальной оси. Нистагм может быть вертикальным, когда возбуждаются клетки сагиттальных полукружных каналов, глаза при этом колеблются снизу вверх или сверху вниз; нистагм может быть ротаторным, когда возбуждаются клетки фронтальных полукружных каналов, глаза при этом совершают колебания вокруг оптической оси глаза. Слабое раздражение одновременно двух непараллельных каналов дает нистагменную реакцию в плоскости того канала, который раздражается сильнее. При более сильном раздражении одновременно двух или трех каналов плоскость нистагма будет результирующей, возникает нистагм диагональный, ротаторно-горизонтальный, ротаторно-вертикальный, вертикально-горизонтальный. Эта векториальность нистагма связана с тем, что каждая пара симметричных полукружных каналов связана рефлекторно-нервными путями с теми мышцами, которые могут вызвать движение глаз в плоскости, параллельной этим каналам. Рецепторы горизонтального канала связаны с медиальной и боковой прямыми мышцами глаза. Рецепторы вертикального полукружного канала связаны с нижней и верхней прямыми мышцами глаз. Рецепторы сагиттальных полукружных каналов связаны с верхней и нижней косыми мышцами глаз.
По характеру движений:
■ маятникообразный - при равной амплитуде колебательных движений;
■ толчкообразный - при разной амплитуде колебаний: медленной фазы - в одну сторону и быстрой - в другую (как было указано выше, направление нистагма определяют по его быстрой фазе, например, если быстрая фаза нистагма направлена вправо, говорят о правонаправленном нистагме);
■ смешанный (проявляются то маятнико-образные, то толчкообразные движения).
Нистагм может быть:
■ крупнокалиберным (с амплитудой колебательных движений глаз более 15°);
■ среднекалиберным (с амплитудой 15 - 5°);
■ мелкокалиберным (с амплитудой менее 5°).
■ 1 ст. - появление нистагма при взгляде в сторону быстрого компонента;
■ 2 ст. - продолжение нистагма при взгляде прямо.
■ 3 ст. - сохранение нистагма при взгляде в сторону медленного компонента.
Таким образом, суммируя выше изложенное, можно сделать вывод, что нистагм может быть физиологическим и патологическим. Патологический нистагм различные авторы классифицируют по-разному. Имеются как очень сложные классификации нистагма (например, классификация Кестенбаума), так и классификации более простые [например, классификации Бартельса (Bartels), Кордса и др.]. Наиболее удобным нам представляется такое деление на:
■ нистагм глазной (фиксационный);
■ нистагм лабиринтный (периферический);
■ нистагм центральный, нейрогенный.
Вторую («лабиринтную») группу патологического нистагма составляют случаи лабиринтного периферического нистагма. Возникает этот нистагм при поражении внутреннего уха. По своему характеру он горизонтальный или ротаторный. Направлен нистагм в сторону, противоположную больному лабиринту. Лишь в самом начале заболевания лабиринтный нистагм в течение очень короткого времени направлен в сторону больного лабиринта. Длительность периферического лабиринтного нистагма невелика - от нескольких дней до нескольких недель. Явления со стороны центральной нервной системы при периферическом лабиринтном нистагме наблюдаются очень редко в виде менингеальных симптомов.
В третью («центральная», «нейрогенная») группу нистагма входят: центральный вестибулярный нистагм; кортикальный нистагм; транскортикальпый нистагм (произвольный, истерический); диэнцефальный и четверохолмный нистагм; латентный нистагм; нистагм при парезах глазодвигательных мышц.
Под центральным вестибулярным нистагмом следует понимать нистагм, развивающийся на почве раздражения вестибулярной системы. Вестибулярный глазодвигательный рефлекс осуществляется по цепи «n. vestibularis - ядро Дейтерса - центр взора - задний продольный пучок - ядра глазодвигательных нервов - глазодвигательные нервы и мышцы». Локализация болезненного процесса где-либо в пределах этой дуги и влечет за собой появление нистагма. Появляется нистагм и тогда, когда болезненный процесс лежит по соседству с вестибулярной системой - в мосту, продолговатом мозгу, в мозжечке, в моcто-мозжечковом углу. Нистагм в таких случаях следует расценивать как симптом на расстоянии, симптом, обусловленный давлением очага на область ядра Дейтерса.
Кортикальный нистагм - это нистагм, развивающийся при поражении второй лобной извилины, при парезах взора вправо или влево. Движения глазных яблок в сторону пареза осуществляются в таких случаях только путем большого напряжения, чередующегося с последующим расслаблением, т. е. путем нистагмоидных подергиваний. Кортикальный нистагм может вызываться и раздражением лобного центра взора.
Транскортикальным нистагмом (Бартелье) называют нистагм, который иногда совершенно здоровые люди могут вызывать произвольно, а равно и нистагм, наблюдаемый во время истерического припадка. Произвольный нистагм сочетается нередко со спазмом m. levator palpebrae superior, со своего рода лагофтальмом, и наблюдается при повороте глаз в разные стороны или в одну какую-нибудь сторону. Истерический нистагм характеризуется высокой частотой маятникообразных колебаний глаз (до 1200 в минуту) и одновременным миозом и спазмом аккомодации.
Диэнцефальный нистагм - это мелкокалиберный нистагм, наблюдаемый порой при энцефалитах и опухолях гипофиза.
Четверохолмный вертикальный ритмичный нистагм был отмечен рядом авторов у больных с парезом взора кверху и книзу. По-видимому, этот нистагм представляет собственно нистагмоидные подергивания, такие же, как и при парезах взора вправо и влево.
К этой группе центрального неврогенного нистагма относится и так называемый Nystagmus retractorius, выражающийся непроизвольными ретракционными движениями глазных яблок и наблюдающийся при болезненных процессах в области сильвнева водопровода.
Латентный нистагм - это нистагм, возникающий после выключения из акта зрения одного глаза. Латентный нистагм представляет собой результат расстройства фузионного акта и должен расцениваться как супрануклеарное страдание.
Наибольшее значение в клинической практике имеют: вестибулярный нистагм (который обусловлен раздражением структур вестибулярного анализатора) и оптокинетический нистагм (вызываемый раздражением оптического аппарата глаза).
Вестибулярный нистагм складывается из ритмически чередующихся быстрой и медленной фаз, временное соотношение которых при компенсированных процессах и у здоровых людей равно 1:3 - 1:5. В зависимости от скорости амплитуды, величины размаха вестибулярный нистагм может быть живым и вялым, быстро или медленно затухающим, мелко и среднеразмашистым (вестибулярный нистагм, как правило, не бывает крупноразмашистым, появление такого нистагма указывает на раздражение мозжечка). Вестибулярный нистагм может возникать спонтанно и вызываться искусственно (экспериментальный нистагм).
Спонтанный вестибулярный нистагм обусловлен патологическим состоянием в лабиринте и может длиться от 1 до 6 недель и более. Вначале он возникает за счет раздражения больного лабиринта и направлен в сторону больного уха, затем, когда наступит угнетение больного лабиринта, направление нистагма изменится на противоположное, и он будет обусловлен превалированием тонуса здорового лабиринта над больным пока не произойдет компенсация за счет корковой регуляции.
Спонтанный нистагм всегда является признаком патологического процесса в лабиринте внутреннего уха илив головном мозге. Он может иметь горизонтальное, вертикальное или диагональное, вращательное и конвергирующее направления, которые определяются, как было указано выше, по его быстрой фазе. При этом по направлению нистагма можно судить об уровне поражения: горизонтальный нистагм указывает на поражение лабиринта, средних отделов ромбовидной ямки; вертикальный и диагональный - верхних отделов ромбовидной ямки; вращательный - нижних отделов ромбовидной ямки; конвергирующий нистагм является симптомом поражения среднего мозга.
Спонтанный вестибулярный нистагм характеризуется наличием быстрой и медленной фаз, направленностью в сторону наиболее активного лабиринта и совпадением его медленного компонента с тоническим отклонением тела. Признаками центрального поражения служат дизритмия, нарушение фазности (плавающие движения глаз), разнонаправленность спонтанного нистагма, совпадение его быстрого компонента с тоническим отклонением тела (синдром дисгармонизации соматических реакций).
Следует помнить о том, что:
■ амплитуда движений глазных яблок при нистагме свидетельствует о степени поражения вестибулярного анализатора;
■ резкое преобладание горизонтального нистагма в одном направлении указывает на односторонность поражения лабиринта или ЦНС (односторонний гнойный лабиринтит, тромбоз лабиринтной артерии, трещина пирамиды височной кости, опухоль преддверно-улиткового нерва);
■ преобладание спонтанного нистагма в одном глазу указывает на поражение мозгового ствола, медиального продольного пучка, глазодвигательного или отводящего нерва;
■ резкое удлинение медленной фазы вестибулярного спонтанного нистагма в сочетании с плавающими движениями глазных яблок указывает на тяжелое поражение в области мозгового ствола и наблюдается в остром периоде инсульта, при травматических кровоизлияниях в головной мозг, в острой стадии менингоэнцефалита, при опухолях головного мозга, сопровождающихся резким повышением внутричерепного давления.
Основными видами искусственного нистагма являются:
■ калорический - наблюдается при согревании или охлаждении лабиринта; для его выявления в наружный слуховой проход вливают 100 мл воды 25°С в течение 10 с; при отсутствии эффекта вливают воду t° 19°; исследуют каждый лабиринт в отдельности (проба противопоказана при перфорации барабанной перепонки, среднем отите); в норме калорический нистагм появляется через 25 - 30 с; ри патологии он вовсе не возникает или увеличиваются его длительность, интенсивность, изменяются другие характеристики; так, при коматозном состоянии любой этиологии при калорической пробе глаза «уплывают» в сторону медленной фазы нистагма и длительно (2 - 3 мин) остаются в этом положении, что является прогностически неблагоприятным симптомом; при глубокой коме калорический нистагм выпадает;
■ вращательный и послевращательный - возникает в результате вращения в кресле Барани (проба противопоказана при приступе болезни Меньера, лабиринтите, инсульте, в остром периоде черепно-мозговой травмы, резком повышении внутричерепного давления); чаще исследуют послевращательный нистагм; в норме он появляется сразу после вращения и длится 20-30 с; при патологии продолжительность нистагма возрастает до 50 - 55 с, при выраженных нарушениях (полное двустороннее выпадение вестибулярной функции в результате применения ототоксических антибиотиков или после менингита, при поражении подкорковых отделов головного мозга и др.) он может совсем не вызываться;
■ прессорный - возникает при надавливании на козелок ушной раковины у лиц с разрушением стенки лабиринта вследствие хронического гнойного отита.
Физикальное обследование следует начать с поиска спонтанного нистагма. Обследуемому предлагают сесть на стул лицом к свету и следить глазами (не поворачивая головы) за указательным пальцем исследователя: отмечают, движутся ли у обследуемого глазные яблоки, когда он смотрит прямо перед собой, следит за движением пальца вправо-влево, вниз. При этом палец держат на расстоянии 30 - 40 см от глаз больного на их уровне. Если пациент носит очки или линзы, то сначала спонтанный нистагм оценивают при наилучшей способности фиксации взора, т.е. при наличии коррекции зрения. Затем попросят снять корригирующие приспособления, одевают на пациента очки Френзеля и оценивают наличие спонтанного нистагма при расфокусированном взоре.
Для справки (очки Френзеля). Для более удобного наблюдения за нистагмом больному надевают очки с линзами +20 дптр, предложенные Н. Frenzel (1938). На внутренней стороне оправы вмонтированы миниатюрные лампочки, питающиеся от карманных аккумуляторов. Такие очки, освещающие и увеличивающие глаза, дают возможность уловить наименьшие движения, которые не удается обнаружить при простом визуальном осмотре. Кроме того, очки не позволяют больному фиксировать взгляд на окружающих предметах, что может воспрепятствовать появлению нистагма. Необходимо избегать крайних отведений глаз, поскольку у больного при этом могут появиться кратковременные нистагмовые движения (учредительный нистагм) из-за усталости глазных мышц или слабой фиксации взгляда (при отведении глазных яблок в крайнее положение может возникать мелкоразмашистый «физиологический», т.е. установочный, нистагм, не имеющий клинического значения).
Если наблюдается спонтанный нистагм, оценивают его по плоскости, направлению, амплитуде, степени и эффект расфокусировки зрения на интенсивность нистагма. Патология лабиринта и VIII (вестибулокохлеарного) нерва вызывает интенсивный спонтанный нистагм, горизонтальный или горизонтально-ротаторный, не изменяющийся по направлению (дирекционно-фиксированный), усиливающийся при расфокусировке зрения в очках Френзеля. Нистагм также усиливается при взгляде в сторону быстрого компонента (закон Александера). Такая закономерность наблюдается как при ирритативной патологии внутреннего уха, VIII нерва и (реже) вестибулярных ядер (нистагм бьет к пораженному уху), так и при деструктивных процессах (нистагм бьет к здоровому уху). При патологии ствола мозга, мозжечка и мозга нистагм менее интенсивный, меняющийся по направлению, горизонтальный, вертикальный, маятникообразный, уменьшающийся в очках Френзеля.
При исследовании нистагма, индуцированного взглядом, пациента опросят отвести взгляд на 20 - 30 градусов в сторону и удерживать глаза в таком положении 20 секунд. Затем необходимо выждать появление индуцированного нистагма или обратить внимание на изменение характеристик спонтанного нистагма и переходить к интерпретации результата. Способность поддерживать отведение глаз регулируется стволом мозга и червем мозжечка. Когда механизм поддержания взора в эксцентричном положении нарушается, глаз медленно отводится к центру, а затем следует саккада рефиксации взора в прежнее положение (в сторону). Такой нистагм, индуцированный взглядом, всегда центрального происхождения и бьет в направлении заданного фокуса, т.е. при взгляде вправо - нистагм вправо, при взгляде влево – влево. В отличие от описанного нистагма, усиление периферического спонтанного нистагма происходит только в направлении быстрого компонента. Причинами индуцированного взглядом нистагма могут быть побочные эффекты медикаментов (седативные, противоэпилептические), алкоголь, опухоли ЦНС, мозжечковые дегенеративные синдромы.
ТАБЛИЦЫ
источник нижней таблицы: статья «Глазодвигательные расстройства в практике невролога» С.А. Клюшников, Г.А. Азиатская (журнал «Нервные болезни» №4, 2015) [
Приступая к описанию методики обследования вестибулярной функции , необходимо оговориться - невролог на основании клиники, данных объективного осмотра может только предполагать патологию вестибулярного пути, уточнение же топики поражения требует компетенции отоларинголога.
К симптомам вестибулярной дисфункции относится нистагм. Различают спонтанный и экспериментальный нистагм. Спонтанный нистагм - непроизвольные ритмические двухфазные движения глазных яблок. Различают быстрый и медленный компоненты нистагма. Медленный компонент нистагма относится к собственно вестибулярному. Он противоположен току эндолимфы и не улавливается при осмотре больного. Быстрый компонент нистагма связан с корой головного мозга, именно по нему мы определяем направление нистагма. В настоящее время полагают, что медленный и быстрый компоненты нистагма осуществляются на уровне ядер. Н.С. Благовещенская, 1981, объясняет спонтанный нистагм раздражением или вестибулярного корешка, или ядер, или структур заднего продольного пучка.
В клинике дифференцируют : нистагм I степени - возникает при крайних положениях глаз; II степени - при прямом взгляде; III - при любом положении глаз. По амплитуде - мелко-, средне- и крупноразмашистый нистагм. По плоскости -горизонтальный, ротаторный, вертикальный, смешанный. По характеру -клонический, толчкообразный, быстрый и тонический, медленный, со значительным ослаблением быстрой фазы. Нистагм может касаться обоих глаз или одного. В первом случае говорят о бинокулярном нистагме, во втором - о моноокулярном, или диссоциированном нистагме. Он может изменять свою характеристику, преобладать в определенном направлении. У некоторых пациентов нистагмоидные подергивания глаз возникают в крайних отведениях и быстро исчезают. В этом случае говорят о нистагмоиде.
Методика исследования спонтанного нистагма . Врач и больной садятся друг напротив друга. Примерно на расстоянии 30 см от глаз и на уровне зрачков врач передвигает в разных плоскостях (вертикальной и горизонтальной) палочку, ручку или просто палец. Больной должен следить за передвигающимся предметом.
Условные обозначения нистагма следующие: спонтанный горизонтальный нистагм вправо - SNgHD (стрелка указывает направление нистагма по стороне больного). Вертикальный нистагм вверх и вниз, соответственно - SNgVT, SNgVl. Диагональный спонтанный нистагм вверх вправо и вверх влево (SNgD, SNgD), вниз вправо и вниз влево (SNgD, SNgD). Ротаторный нистагм с направлением быстрой фазы по часовой или против часовой стрелки - SNgR/, SNgR.
Нистагм может быть конвергирующим. Как правило, спонтанный нистагм усиливается при взгляде в сторону быстрой фазы нистагма.
Имеется мнение, что при локализации процесса в верхних отделах ромбовидной ямки
возникает вертикальный спонтанный нистагм, средних -горизонтальный и нижних - ротаторный.
Проверка тоногенных реакций
. Вестибулярный аппарат оказывает влияние на формирование мышечного тонуса, на чем основан ряд проб.
1. Проба со спонтанным отклонением рук . Больного устанавливают в Возу Ромберга (стоя, ноги вместе, руки вытянуты вперед). При патологии вестибулярного аппарата происходит отклонение рук (туловища) в сторону медленного компонента нистагма. Обычно отклоняются обе руки. При поражении полушарий мозжечка отклоняется только одна рука в сторону очага.
2. Пальце-пальцевая проба . Больного просят от груди попасть в палец исследующего. При положительной пробе на стороне очага происходит иромахивание. Для диагностики вестибулярной дисфункции приведенные пробы имеют относительное значение, особенно при длительно существующей патологии. Это связано с обоюдными связями вестибулярной системы и, вследствие этого, большими компенсаторными возможностями: влиянием на формирование мышечного тонуса других структур головного мозга (экстрапирамидной, мозжечковой).
Для диагностики вестибулярной дисфункции большое значение имеет реактивное отклонение рук, возникающее при экспериментальном раздражении вестибулярного аппарата (калоризации ушей, вращении больного на кресле Барани).