– гнойное поражение стенки орбиты при воспалении околоносовых пазух. Заболевание характеризуется острым началом, повышением температуры до 39° С, отёком кожи вокруг орбиты, развитием хемоза конъюнктивы, появлением двоения, нарушением движений глазного яблока, резким снижением остроты зрения. Для диагностики применяют визометрию, биомикроскопию, тонометрию, периметрию, рентгенографию орбит и придаточных пазух носа, ультразвуковое исследование глаза и орбиты, КТ или МРТ орбит, придаточных пазух носа и головного мозга. Лечение консервативное (антибиотикотерапия, дезинтоксикационная терапия) и хирургическое (вскрытие, дренирование абсцесса).
Общие сведения
Субпериостальный абсцесс орбиты - гнойное поражение орбиты, при котором происходит воспаление стенки глазницы с отслойкой периоста на фоне бактериальной инфекции в пазухах носа. Орбита является сложным анатомическим образованием, которое поддерживает жизнедеятельность и функцию глаза. Орбита имеет близкое соседство с околоносовыми пазухами и полостью черепа, поэтому субпериостальный абсцесс орбиты является грозным заболеванием в офтальмологии . Патология, как правило, протекает в тяжелой форме и имеет высокий риск развития слепоты. Поражение одностороннее. У мужчин встречается чаще, чем у женщин. Субпериостальный абсцесс орбиты может возникать в любом возрасте, частота развития не зависит от страны проживания.
Причины
Воспалительные заболевания глазницы в большинстве случаев имеют риносинусогенное происхождение. Это связано с анатомически близким расположением орбиты и околоносовых пазух. Верхняя стенка глазницы одновременно является нижней стенкой лобной пазухи, а нижняя стенка глазницы – верхней стенкой верхнечелюстной пазухи. Кроме того, вены глазного яблока лишены клапанов, что приводит к широкой взаимосвязи между сосудами лица, полости носа, крыловидной области и кавернозным синусом.
В патогенезе выделяют два варианта распространения инфекции и развития субпериостального абсцесса орбиты. При контактном пути наблюдаются последовательное вовлечение слизистой оболочки околоносовых пазух, соединительнотканной стромы и всех слоев кости, что приводит к образованию обширного очага поражения. Гематогенный путь характеризуется распространением инфекции через перфорантные вены, проходящие сквозь костные стенки орбиты, а также через ветви бассейна верхней глазничной вены.
К причинам развития субпериостального абсцесса орбиты относят воспалительные процессы в околоносовых пазухах, травмы лицевого скелета и наличие инородных тел в носовых синусах. Самыми частыми инфекционными агентами, вызывающими субпериостальный абсцесс орбиты, являются стрептококки, H. Influenzae, Moraxella catarrhalis. Кроме того, возбудителем субпериостального абсцесса орбиты могут быть грибы рода Aspergillus, бактероиды, синегнойная инфекция , гемофильная палочка.
Симптомы
Клинические проявления субпериостального абсцесса возникают остро. Характерны общие симптомы: повышение температуры тела до 39-40°С, выраженный интоксикационный синдром, может присутствовать ригидность затылочных мышц. Местные симптомы зависят от локализации процесса. При поражении фронтального синуса (лобной пазухи) процесс начинается с появления болезненности и припухлости кожи лба и верхнего века у внутреннего края глаза. Развивается отек конъюнктивы. Возникает парез глазодвигательных мышц, отмечается двоение. В дальнейшем нарастает отек века, кожа над ним становится напряженной, появляется флюктуация. Острота зрения резко снижается.
При поражении передних и средних клеток решетчатого лабиринта симптомы менее выражены. В области внутреннего края орбиты определяется болезненность, гиперемия конъюнктивы с переходом в дакриоцистит . При развитии субпериостального абсцесса орбиты в зоне верхнечелюстной пазухи наблюдается покраснение и болезненный отек нижнего века, хемоз нижнего отдела конъюнктивы. Поражение орбиты при воспалении в задних клетках решетчатого лабиринта и сфеноидального синуса проявляется сильной болезненностью в области глазницы с отеком кожи века. Происходит смещение глазного яблока кпереди и кверху с ограничением его подвижности книзу. Возникает паралич отводящего и глазодвигательного нервов. Острота зрения резко снижается. Из осложнений выделяют неврит зрительного нерва (вплоть до атрофии), амавроз (полную слепоту глаза), флегмону глазницы , менингит, энцефалит, тромбоз кавернозного синуса .
Диагностика
Для диагностики применяют стандартные методы: визометрию , биомикроскопию , тонометрию , периметрию . Для точного определения локализации субпериостального абсцесса орбиты дополнительно используют лучевые методики. Рентгенография орбит и придаточных пазух носа в прямой и боковой проекциях позволяет диагностировать куполообразную (экссудативную) отслойку надкостницы орбиты и увеличение денситометрической плотности клетчатки глазницы вокруг очага воспаления.
Ультразвуковое исследование глаза и орбиты выявляет изменение размера ретробульбарного пространства, хода экстраокулярных мышц. КТ или МРТ орбит, придаточных пазух носа и головного мозга помогает определить отслойку периоста в зоне поражения. Кроме того, при субпериостальном абсцессе орбиты требуется консультация отоларинголога , челюстно-лицевого хирурга и нейрохирурга . Проводится бактериальный посев гнойного отделяемого с определением чувствительности к антибактериальным препаратам.
Лечение
Лечение субпериостального абсцесса орбиты включает в себя консервативные и хирургические методики, подобранные с учетом особенностей первичного очага инфекции и тяжести процесса. Консервативная терапия включает в себя назначение антибактериальных препаратов широкого спектра действия. После определения возбудителя (получение результатов посева отделяемого) требуется коррекция лечения. Также проводится дезинтоксикационная терапия, для профилактики тромбоза показано введение антикоагулянтов и блокаторов протеолитических ферментов.
Назначаются препараты, восстанавливающие иммунную систему и поддерживающие деятельность различных органов и систем организма. Оперативное лечение заключается во вскрытии, промывании и дренировании субпериостального абсцесса орбиты. Хирургическую методику выбирают в зависимости от локализации абсцесса. Операция проводится в кратчайшие сроки после поступления пациента в стационар. При своевременном обращении прогноз благоприятный.
Профилактика
Профилактические мероприятия направлены на предотвращение развития субпериостального абсцесса. При возникновении воспалительных заболеваний полости носа и околоносовых пазух необходимо проведение своевременного детального обследования у оториноларинголога с назначением грамотной лекарственной терапии. Для снижения травматизма лицевого скелета следует соблюдать технику безопасности на производстве и в быту. При появлении симптомов субпериостального абсцесса орбиты нужно как можно быстрее обратиться к врачу для получения квалифицированной помощи.
условия как для старта заболевания, в том числе и глазного, так и для его неблагоприятного течения.
Одним из старейших и проверенных лечебных факторов, направленных на восстановление неспецифической толерантности организма, на повышение его естественных сил в борьбе с болезнью, является несправедливо забытый нами природный фактор. Это особенно актуально в наше время, когда человек в силу своей занятости порой годами не имеет возможности общаться с природой, использовать ее целебное воздействие на организм.
В связи с изменением экономической ситуации в последнее десятилетие Дальний Восток был практически оторван от основных лечебных здравниц России - курортов Крыма и Северного Кавказа (основных баз лечебной реабилитации дальневосточных граждан бывшего СССР). Это обусловлено резким возрастанием стоимости авиабилетов при одновременном снижении материального состояния большинства граждан. В то же время имеющиеся немногочисленные курорты Дальнего Востока практически не проводят лечения заболеваний зрительного анализатора. Хотя потребность в этом не только велика, но и постоянно возрастает.
На территории Приамурья находятся целебные минеральные источники, лечебные грязи. Здесь - прекрасный климат с богатой, разнообразной растительностью и чистым воздухом, еще не загрязненным промышленными отходами.
Имеются достаточно серьезные наработки целого ряда исследователей и клиницистов, свидетельствующие о том, что в Приамурье возможна эффективная реабилитация пациентов с различной соматической патологией путем использования бальнеотерапии, климатотерапии, грязелечения [В.Н.Завгорудько, 1986-2003; Т.И.Завгорудько, 2003; С.В.Сидо-ренко, 2003].
Учитывая все возрастающие потребности офтальмологов в полноценной реабилитации пациентов с различной патологией зрительного анализатора, необходимо направлять научные исследования на использование природных факторов Приамурья для ее лечения, а также для оценки эффективности этого лечения. На решение этой, несомненно, не только медицинской, но и большой социальной проблемы будут нацелены наши дальнейшие усилия.
Тарасова Л.Н., Хакимова Г.М.
СУБПЕРИОСТАЛЬНЫЙ АБСЦЕСС ОРБИТЫ (КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА)
Изучена клиника и разработаны методы диагностики субпериостального абсцесса орбиты. Отмечена важность своевременной диагностики (рентгенография, КТ, MPT), позволяющая определить тактику лечения.
Субпериостальный абсцесс орбиты синусогенного происхождения в литературе представлен единичными наблюдениями. Данная патология может приводить к снижению зрения, слепоте и даже летальному исходу при развитии таких осложнений, как менингит, абсцесс головного мозга, тромбоз кавернозного синуса.
В связи с этим целью нашей работы явилось изучение клиники, разработка методов диагностики субпериостального абсцесса орбиты.
Материалы и методы
За период с 2000 по 2004 гг. в центре травм и неотложных состояний органа зрения, лор -отделении ГКБ №3 г. Челябинска (клиническая база кафедры офтальмологии УГМАДО) находилось 7 пациентов с субпериостальным абсцессом орбиты, из них 4 мужчин, 3 женщины, в возрасте от 6 до 46 лет (средний возраст 34,4 года). Использованы традиционные методы исследования состояния органа зрения: визо-метрия, биомикроскопия, офтальмоскопия, периметрия, двухмерное ультразвуковое исследование глаза и орбиты, дополнительные методы: рентгенография орбит и придаточных пазух носа в прямой, боковой и полуаксиальной проекциях (7), компьютерное томографическое исследование (4), магнитно - резонансная томография (1) орбит, придаточных пазух носа, головного мозга.
Клинически в 7 случаях наблюдался острый гнойный синусит с преимущественным поражением лобной пазухи, включая пансинусит и развитием субпериостального абсцесса верхней стенки орбиты-у 5; воспалением гайморовой пазухи с развитием субпериостально-го абсцесса нижней стенки орбиты у-2 пациентов. В одном случае наблюдали одонтогенный характер гайморита после удаления зуба. У 2 больных из 7 имел место хронический гайморит в течение 6 месяцев с гнойными выделениями из носа, затрудненным дыханием, у 3 возник острый синусит после ОРВИ. У 1 пациента
синусит развился после травмы орбиты с гемосинусом лобной пазухи и вторичным инфицированием.
Среди общей патологии отмечали неактивный туберкулез легких (1), хронический пиелонефрит (1), хронический бронхит (1).
У всех больных субпериостальный абсцесс протекал на фоне выраженной интоксикации, высокой температуры 38° - 40° С, озноба, головной боли, с изменениями показателей крови: лейкоцитозом со сдвигом влево, высоким СОЭ.
Зрение при поступлении у 4 пациентов 1,0; снижение остроты зрения наблюдали до 0,02 и 0,3 (у 2), в связи с невритом зрительного нерва, и 0,6 (у 1) с развитием гнойной язвы роговицы.
Клиника зависела от локализации патологического процесса. При фронтите с субперио-стальным абсцессом верхней стенки орбиты (5) наблюдали выраженный отек и гиперемию верхнего века, птоз, мягкоэластическое в виде валика образование по верхнему орбитальному краю, болезненное при пальпации, выраженный локальный хемоз в верхнем сегменте. Экзофтальм со смещением глазного яблока книзу, ограничением подвижности кверху, слегка стушеванные границы ДЗН, полнокровные вены -в 4 случаях.
При локализации гнойного воспаления в гайморовой пазухе с формированием субпери-остального абсцесса нижней стенки орбиты (2) имели место выраженный отек и гиперемия нижнего века, пальпировалось разлитое, мягкое, болезненное образование по нижнему краю орбиты, соответственно локальный хемоз и конъюнктивальная инъекция в нижнем сегменте, экзофтальм со смещением кверху и ограничением подвижности книзу, слегка стушеваные границы ДЗН, полнокровные вены.
При фронтите, субпериостальном абсцессе верхней стенки орбиты на рентгенограммах орбит и придаточных пазух носа отмечалось затемнение лобной пазухи, нечеткий контур верхнего орбитального края (3), иногда он вовсе не определялся (1), отслоение тонкой полосы периоста в полость орбиты по типу « мешочка с гноем » (2).
При субпериостальном абсцессе нижней стенки орбиты на рентгенограммах отмечали снижение пневматизации гайморовой пазухи, нечеткий контур нижнего орбитального края (2), отслоение периоста в полость орбиты по типу « мешочка с гноем » (1).
Отслойка периоста рентгенологически четко видна у 3 из 7 пациентов, в связи с этим выполнены дополнительные методы исследования: КТ- у 4 пациентов, МРТ- у 1. Выявлен сфенои-дит, который не диагностировался клинически и рентгенологически, заполнение придаточных пазух жидкостью воспалительного характера, экзофтальм за счет перифокального отека рет-робульбарной клетчатки, утолщения наружных мышц глаза, при МРТ четко видна деструкция костной стенки, ее истончение и отслойка периоста с проминированием в сторону орбиты. На КТ и МРТ были исключены менингит, абсцесс головного мозга, тромбоз кавернозного синуса.
Все пациенты консультированы отоларингологом, челюстно-лицевым хирургом, неврологом. В 6 случаях подтвержден диагноз гнойного синусита и в 1-гемосинуса лобной пазухи с вторичным синуситом. У всех произведено вскрытие пазух: лобной-5, гайморовой-2, вскрытие гайморовой, решетчатой и лобной пазух-у 1. Получен зловонный гной. Обнаружен некроз костной стенки лобной или гайморовой пазухи, отслоенный периост в сторону орбиты, надкостница сохранена. В 3 случаях бактериологический посев отрицательный, в 2 высевался Staphylococcus aureus, в 1-Streptococcus haemolyticus, у 1 пациента-Proteus vulgaris. Гистологическое исследование ткани из пазух (у 5) показало полипозные разрастания слизистой, ее изъязвление, нейтрофильную инфильтрацию.
Консервативное лечение начинали до операции и продолжали после оперативного вмешательства до купирования воспалительного процесса, включали антибиотики цефалоспори-нового ряда 3 и 4 поколений в сочетании с мет-ранидазолом, антикоагулянты (гепарин, клек-сан), детоксикационную терапию (гемодез) и ежедневное промывание пазух. Как правило, в послеоперационном периоде купирование гнойной инфекции происходило на 3 сутки (у 5), в 2 случаях в связи с сохранением воспалительного процесса дополнительно проводили дренирование пазухи.
При выписке у всех пациентов отмечали правильное положение глаза, исчезновение экзофтальма, хемоза, отека ДЗН, границы становились четкими, восстанавливался калибр сосудов, лишь у 2 было легкое ограничение подвижности кверху и книзу. Острота зрения у 2 пациентов восстановилась до 1,0; у 1-до 0,1, в связи с развитием частичной атрофии зрительного нерва.
Заключение
Крайне трудна клиническая диагностика субпериостального абсцесса орбиты, который может протекать по типу изолированного абсцесса орбиты или флегмоны орбиты. Обязательное рентгенографическое исследование, в сложных случаях использование КТ, МРТ позволяет дифференцировать субпериостальный абсцесс от первичного гнойно - воспалительного процесса орбиты. Своевременная диагностика субпериостального абсцесса орбиты, определение его источника (фронтита, гайморита) позволяют выбрать правильную тактику -экстраназальное вскрытие пазух, субпериостального абсцесса с эффективным дренированием пазухи на фоне оптимальной антибиоти-котерапии. Это приводит к купированию воспалительного процесса: исчезновению экзофтальма, хемоза, правильному положению глазного яблока. Подробное описание данных случаев представляет большую ценность в диагностике относительно редко встречающегося суб-периостального абсцесса синусогенного происхождения в практике офтальмолога.
Шарипов А.Р.,
Гафурова З.Ф., Шмергельский А.Г., Галямова Т.Р., Аглямова Т.С.
ОСОБЕННОСТИ ВОСПРИЯТИЯ РОДОВОЙ ИНФОРМАЦИИ У ЛЮДЕЙ С РАЗЛИЧНЫМИ ОФТАЛЬМОПАТОЛОГИЯМИ
Рассмотрено взаимодействие генетических и социальных механизмов наследования. Получены данные о структурном согласовании генотипа, социальной среды адаптации и психологической особенности личности, что позволяет активировать ресурсы и улучшить качество жизни.
Развитие исследований генома человека, успехи генной инженерии вселяют оптимизм в сознание ученых и практиков, занимающихся проблематикой лечения наследственных заболеваний. Значительно меньше оптимизма внушает проблема взаимодействия генетических (биологических) и социальных (родовых, трансгенерационных) механизмов наследования. При этом социальное наследование рассматривается как устойчивая программа или совокупность программ человеческого поведения, не обусловленная биологической наследственностью, но воспроизводимая из поколения в по-
коление по непосредственным образцам. Под прямым влиянием этих программ протекают процессы выбора брачного партнера, осуществление зачатия, вынашивание плода, родовспоможение, созревание и развитие организма, лечение заболеваний и поддержание здоровья. По сути дела, «среда нашего обитания», которая стимулирует экспрессию тех или иных генетических механизмов, во многом является результатом деятельности предшествующих поколений. Воспроизводство этих условий «среды адаптации» в значительной мере опосредуется культурными, трансгенерационными факторами и может приводить к избирательной экспрессии или элиминации специфического генетического материала. Учитывая разнообразие вариантов не генетически наследуемой «семейной среды адаптации», можно сформулировать ряд вопросов:
1) какие конкретно социально воспроизводимые факторы среды приводят к воспроизведению/элиминации признаков наследственного заболевания;
2) каким образом социально воспроизводимые факторы могут «подсказывать» выбор конкретного заболевания и проявление его признаков;
3) каким образом социально транслируемая информация о наследственной отягощенности (мнимой или истинной) согласуется с воспроизведением «среды адаптации» и фенотипическими проявлениями генетических особенностей;
4) какова роль «наследственных» заболеваний в формировании персональной и родовой идентичности, равно как и в социальном воспроизведении «семейной среды адаптации»;
5) как может измениться вероятность развития того или иного заболевания при изменении способов подтверждения родовой принадлежности и/или при модификации «семейной среды адаптации».
Очевидно, что для случаев пигментного ретинита поиск ответа на эти вопросы крайне важен, как для понимания этиологии заболевания, так и для поиска эффективных методов воздействия. В настоящее время можно считать доказанным существование генетических предпосылок (нарушений генома) в развитии этого заболевания. При этом исследования генеалогического материала показывают, что случаи наследственно-повторяющихся проявлений ПТРА встречаются гораздо реже, чем спорадическое
Владельцы патента RU 2458660:
Изобретение относится к области медицины, в частности к офтальмохирургии, и может быть использовано в качестве хирургического лечения субпериостального абсцесса внутренней стенки орбиты. Лечение субпериостального абсцесса внутренней стенки орбиты выполняют путем двойного дренирование абсцесса в клетки решетчатого лабиринта и наружу в рану конъюнктивы. Причем сначала производят дренирование наружу в рану конъюнктивы, для чего выполняют разрез конъюнктивы в области полулунной складки слезного мясца; разрезают надкостницу в зоне отслойки периоста с ее отсепаровкой вдоль внутренней стенки орбиты, затем производят дренирование абсцесса в полость носа. При этом перфорацию папиросной пластинки решетчатой кости производят путем формирования в ней отверстия 3-5 мм со стороны орбиты, из которого в полость конъюнктивы устанавливают дренаж. В послеоперационном периоде осуществляют двустороннее промывание области воспаления в течение 3 суток, после чего убирают оба дренажа. Способ позволяет купировать субпериостальный абсцесс внутренней стенки орбиты, предотвратить развитие ишемической нейрооптикопатии и флегмоны орбиты, получить клиническое выздоровление через 7-9 суток после операции. 2 з.п. ф-лы, 6 ил.
Изобретение относится к области медицины, в частности к офтальмохирургии, и может быть использовано в качестве хирургического лечения субпериостального абсцесса внутренней стенки орбиты.
Субпериостальный абсцесс внутренней стенки орбиты - острое воспаление костной стенки с экссудативной отслойкой периоста и реактивным целлюлитом, преимущественно встречается у детей при остром или хроническом этмоидите.
Известен способ хирургического лечения субпериостального абсцесса внутренней стенки орбиты у детей методом транскутанной маргинальной поднадкостничной орбитотомии в сочетании с этмоидэктомией наружным (экстраназальным) доступом, при котором выполняется широкий разрез кожи и надкостницы по спинке носа, по орбитальному краю до кости с отсепаровкой надкостницы без рассечения тарзо-орбитальной фасции. Далее офтальмолог производит поднадкостничную орбитотомию, вскрывает субпериостальный абсцесс, удаляет костные секвестры, дренирует абсцесс наружу в рану. Одновременно оториноларинголог выполняет вскрытие клеток решетчатого лабиринта и лобной пазухи (по показаниям), восстанавливает отток из придаточных пазух в нос (см.: Ranbar R., Robson C.D., Petersen R.A. et al. Management of orbital subperiosteal abscess in children // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. - 2001. - Vol.127. - P.281-286).
При этом способе хирургического лечения субпериостального абсцесса внутренней стенки орбиты возможно развитие следующих послеоперационных осложнений; птоз верхнего века; нарушение лимфооттока - лимфостаз; деформация глазной щели; паралитическое косоглазие; в редких случаях - энофем орбиты, что является показанием к реконструктивной, косметической операции (см.: Беличева Э.Г., Линьков В.И., Науменко В.В. Особенности тактики лечения риносинусогенных орбитальных осложнений // Рос. ринология. - 1998. - №2. - С.38-39; Escardo J.A., Pal В., Feyi-Waboso A. et al. Orbital cellulitis caused Fusobacterium necrophorum // Am. J. Ophthalmol. - 2001. - Vol.131, №2. - P.280-281).
Известен также «Способ хирургического лечения орбитальных риносинусогенных осложнений» (см. патент №2336836, МПК А61В 17/24), при котором производится определение распространенности гнойно-воспалительного процесса в орбите с использованием компьютерной и магнитно-резонансной томографии, а также вскрытие пораженных околоносовых пазух и орбиты с эндоназальной этмоидотомией под эндотрахлеарным наркозом, при котором в зависимости от расположения гнойного очага выбирают место перфорации папиросной пластинки решетчатой кости, производят вскрытие переднего или заднего отдела решетчатого лабиринта путем перфорации папиросной пластинки решетчатой кости одновременно с надкостницей со стороны решетчатой пазухи с последующим дренированием орбиты полоской латексной резины в полость носа.
Однако при осуществлении данного способа дренирование субпериостального абсцесса орбиты со стороны носа отсутствует контроль глубины разреза надкостницы со стороны орбиты. При этом возможна травма мягких тканей орбиты, в том числе внутренней прямой мышцы, а также перфорация глазного яблока. Такой способ способствует длительному сохранению отека мягких тканей орбиты с возможностью развития ишемии зрительного нерва и длительного сохранения застойных явлений на глазном дне. Вероятно развитие рецидивов заболевания.
Наиболее близким к заявляемому объекту является комбинированный способ лечения субпериостального абсцесса медиальной стенки орбиты (см. статья Ron W. Pelton et al., Cosmetic Consideration in Surgery for Surgery for Orbital Subperiosteal Abscess in Children, Experience With a Combined Transcarancular and Transnasal Endoscopic Approach, Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2003; 129 h.652-655). В соответствии с известным способом выполняют эндоскопическую этмоидэктомию по стандартной методике путем вскрытия ячеек решетчатого лабиринта под эндоскопическим контролем с установкой дренажа из поливиниловой трубки через нос, осуществляют разрез конъюнктивы ножницами вокруг слезного мясца по его медиальной или латеральной стороне, острым или тупым способом расслаивают мягкие ткани орбиты, доходя до передних отделов медиальной стенки орбиты, острым путем разрезают надкостницу и приподнимают ее вдоль папиросной пластинки решетчатой кости, пока не вскроется абсцесс, затем берут материал для бактериологического исследования, осушают абсцесс и промывают полость, сообщение полости абсцесса с поднадкостничным пространством оставляют по естественным каналам-дигисценциям без вскрытия папиросной пластинки либо вскрывают папиросную пластинку в полость решетчатого лабиринта, затем разрез конъюнктивы наглухо зашивают одним швом 6,0 и на следующий послеоперационный день убирают дренаж, установленный в полости носа.
Основным недостатком этого способа является то, что в процессе операции, сразу после осушения гнойного очага абсцесса наглухо зашивают разрез конъюнктивы, а дренаж, установленный через нос, убирают через одни сутки. При таком способе возможно появление рецидива абсцесса, т.к. нет полной гарантии ликвидации гнойно-воспалительного очага за одни сутки лечения, что может привести к повторному вскрытию орбиты.
Задачей изобретения является создание способа хирургического лечения субпериостального абсцесса внутренней стенки орбиты с минимальным травмированием тканей орбиты и околоносовых пазух, достижение купирования гнойного воспалительного процесса орбиты при отсутствии косметического дефекта лица, предотвращение рецидива заболевания.
Технический результат изобретения - купирование субпериостального абсцесса внутренней стенки орбиты, предотвращение рецидива заболевания, предотвращение развития ишемической нейрооптикопатии и флегмоны орбиты, сокращение сроков лечения заболевания.
Указанный технический результат достигается тем, что в известном способе хирургического лечения субпериостального абсцесса внутренней стенки орбиты, включающем эндоназальную этмоидотомию путем вскрытия переднего или заднего отдела решетчатого лабиринта под эндоскопическим контролем с установкой дренажа через нос, разрез конъюнктивы вокруг слезного мясца по его медиальной или латеральной стороне, расслаивание острым или тупым способом мягких тканей орбиты, разрез надкостницы и вскрытие папиросной пластинки, в папиросной пластинке решетчатой кости бором или швеллером выполняют окно размером 3-5 мм, из которого в полость конъюнктивы устанавливают дренаж из латексной резины, затем периодически осуществляют двухстороннее промывание области воспаления через дренаж со стороны полости носа и со стороны конъюнктивы в течение 3 суток.
Сущность изобретения поясняется схемой хирургического вмешательства, где
на фиг.1 изображено формирование «костного окна» при двойном дренировании субпериостального абсцесса внутренней стенки орбиты в клетки решетчатого лабиринта и наружу в рану конъюнктивы.
Предлагаемый способ хирургического лечения субпериостального абсцесса внутренней стенки орбиты осуществляется следующим образом.
Под эндотрахеальным наркозом первым этапом офтальмолог выполняет вертикальный разрез конъюнктивы в области полулунной складки слезного мясца на всем ее протяжении, производит рассечение надкостницы с последующей отсепаровкой ее вдоль внутренней стенки орбиты в проекции экссудативной отслойки периоста, при этом шпателем отодвигает глазное яблоко кнаружи.
При получении из поднадкостничного пространства экссудата диагностируется субпериостальный абсцесс, осуществляется ревизия внутренней стенки орбиты, промывание поднадкостничного пространства растворами антисептиков (Furacilinum 0,02%, Kalii permanganas 0,1%). Одновременно вторым этапом офтальмолог формирует «костное окно» - отверстие диаметром 3-5 мм в папиросной пластинке решетчатой кости на внутренней стенке орбиты при помощи бора (шейвера, хиругического инструмента) в зоне локализации экссудативной отслойки периоста.
Это позволяет обеспечить двойное дренирование субпериостального абсцесса орбиты в клетки решетчатого лабиринта и наружу, с выведением дренажа из латексной резины в рану конъюнктивы, его фиксацией швами к коже боковой спинки носа (фиг.1).
Третьим этапом оториноларинголог эндоназально вскрывает клетки решетчатого лабиринта, восстанавливает отток секрета путем установки дренажа из пазухи в нос.
В послеоперационном периоде проводят ежедневные перевязки 2-3 раза в сутки с промыванием орбиты по дренажу и полости носа растворами антисептиков (Furacilinum 0,02%, Kalii permanganas 0,1%). Дренаж удаляют на 2-3 сутки после исчезновения экссудата.
Данный способ хирургического лечения может быть применим в любой многопрофильной больнице, где имеются специалисты, владеющие эндоназальной этмоидэктомией (оториноларинголог), поднадкостничной орбитотомией (офтальмолог), а также есть компьютерная и магнитно-резонансная томография.
Результаты проведенных исследований способа по прототипу не позволяют судить об его полной эффективности, исследования продолжаются.
По нашим данным, при хирургическом лечении субпериостального абсцесса внутренней стенки орбиты с применением способа двойного дренирования абсцесса в полость носа и наружу в рану конъюнктивы «Поднадкостничная орбитотомия через конъюнктиву полулунной складки слезного мясца в сочетании с формированием «костного окна» решетчатой кости с эндоназальной этмоидэктомией», операция оказалась эффективной у 6 (85,7%) из 7 пациентов в возрасте от 3 до 15 лет и позволила: купировать субпериостальный абсцесс внутренней стенки орбиты; предотвратить развитие ишемической нейрооптикопатии и флегмоны орбиты; удалить дренаж из раны конъюнктивы на 1-3 сутки; получить клиническое выздоровление через 7-9 суток после операции,
У 1 (14,3%) из 7 пациентов в раннем послеоперационном периоде сохранялся интоксикационный синдром, воспалительные изменения со стороны орбиты в результате неполноценного дренирования субпериостального абсцесса. Выполнена повторная операция - маргинальная поднадкостничная орбитотомия в сочетании с этмоидэктомией наружным доступом с дренированием субпериостального абсцесса наружу в рану. У больного инфекция в орбите и пазухах носа купирована через 7 дней после повторной операции. Ни у одного пациента мы не наблюдали рецидива субпериостального абсцесса внутренней стенки орбиты в отдаленном послеоперационном периоде в течение 2 лет.
Высокая эффективность предложенного способа «Поднадкостничной орбитотомии через конъюнктиву полулунной складки слезного мясца в сочетании с формированием «костного окна» решетчатой кости с эндоназальной этмоидэктомией» объясняется формированием дополнительного «костного окна» в решетчатой кости, позволяющим обеспечить более полноценное дренирование субпериостального абсцесса не только в полость носа, но и в рану конъюнктивы, исключить необходимость повторного вскрытия орбиты. Это дает возможность в более ранние сроки удалить дренаж из орбиты, предотвратить развитие интраорбитальных осложнений - ишемической нейрооптикопатии, флегмоны орбиты, купировать субпериостальный абсцесс внутренней стенки орбиты, сократить сроки пребывания больного в стационаре в два раза, получить хороший косметический эффект, исключить деформацию глазной щели, энофтальм, нарушение слезоотведения.
Реализация предложенного способа хирургического лечения субпериостального абсцесса внутренней стенки орбиты иллюстрируется следующими примерами.
Пример 1. Пациент Аникин А.С., 4 года (ист. болезни №000250, стационарное лечение с 10 по 19 января 2008 г., в отделении челюстно-лицевой хирургии). Ребенок, со слов матери болен, в течение 5 суток: появился насморк, недомогание. При поступлении: интоксикационный синдром с температурой 38,0°С, потеря аппетита, общая слабость, ребенок вялый, кожные покровы бледные, ЧСС 154/мин, ЧД 34/мин. Из носовых ходов слизисто-гнойное отделяемое, затрудненное дыхание. Воспалительные изменения орбиты слева: visus=0,6, умеренная гиперемия, отек верхнего и нижнего век, легкий хемоз во внутреннем сегменте, экзофтальм кпереди 3 мм, ограничение подвижности глазного яблока кнутри, ДЗН бледно-розовый, четкие границы, артерии и вены слегка расширены (фиг.2). Выполнена консультация офтальмолога, оториноларинголога, установлен диагноз: субпериостальный абсцесс внутренней стенки орбиты, гнойный этмоидит слева. В анализе крови: лейкоцитоз 7,4*10 9 , нейтрофильный сдвиг влево до 14%, СОЭ 43 мм/ч. На обзорной рентгенограмме придаточных пазух носа обнаружено затемнение клеток решетчатого лабиринта слева. При мультиспиральной компьютерной томографии обнаружена экссудативная отслойка периоста высотой 2 мм, протяженностью 16 мм вдоль внутренней стенки орбиты; экссудат в клетках решетчатого лабиринта слева (фиг.3). Неврологом патология не выявлена. При поступлении назначена антибактериальная терапия - цефалоспорин III поколения: Ceftriaxon, в/м инъекции по 1,0 г 2 раза в сутки. Через 6 часов произведена операция при совместном участии офтальмолога, оториноларинголога: «Поднадкостничная орбитотомия через конъюнктиву полулунной складки слезного мясца в сочетании с формированием «костного окна» решетчатой кости с эндоназальной этмоидэктомией» - диагностирован субпериостальный абсцесс, выполнено двойное дренирование субпериостального абсцесса в клетки решетчатого лабиринта и наружу в рану (фиг.4, 5). При бактериологическом исследовании экссудата орбиты и пазухи носа выявлен Streptococcus haemolyticus. В послеоперационном периоде консервативное лечение проводилось в условиях отделения челюстно-лицевой хирургии с применением назначенного антибактериального препарата, инсуффляциий препаратов - Dioxydinum 0,5%, Xylometazoline 0,1% (галазолин) по 2 капле 3 раза в нос. Температура снизилась, гнойное отделяемое из орбиты исчезло на 1 сутки после операции, дренаж из орбиты удален на 2 сутки. В течение 1 недели уменьшился отек век, экзофтальм, восстановилась подвижность глазного яблока, симметричность глазной щели. Гнойная инфекция в орбите и придаточной пазухе купирована, пациент выписан из стационара с клиническим выздоровлением на 9 сутки с момента поступления (Фиг.6).
Пример 1 проиллюстрирован рисунками о состоянии пациента:
На фиг.2, 3, 4, 5, 6 изображены клинические примеры состояния пациента до и после хирургического лечения:
на фиг.2 изображены воспалительные изменения орбиты слева при поступлении пациента, умеренная гиперемия, отек верхнего и нижнего век, экзофтальм кпереди;
на фиг.3 - МСКТ, аксиальная проекция: экссудативная отслойка периоста вдоль внутренней стенки орбиты, экссудат в клетках решетчатого лабиринта слева;
на фиг.4 - вскрытие конъюнктивы в области полулунной складки слезного мясца в сочетании с поднадкостничной орбитотомией;
на фиг.5 изображено состояние пациента после операции: поднадкостничной орбитотомии через конъюнктиву полулунной складки слезного мясца в сочетании с формированием «костного окна» решетчатой кости с эндоназальной этмоидэктомией. Дренаж выведен из орбиты в рану конъюнктивы; остановка носового кровотечения тампонадой носовых ходов;
на фиг.6 - состояние пациента через 1 неделю после операции: клиническое выздоровление, хороший косметический эффект.
Пример 2. Больной Ф., 14 лет (№ истории болезни 002914), обратился 9 ноября 2006 г. в глазной травмпункт МУЗ ГКБ №3 с жалобами на общую слабость, головную боль, потерю аппетита, отек и гиперемию правого верхнего века, слизистые выделения из носа. В анамнезе отмечает переохлаждение, в течение 3 суток - ухудшение общего состояния, повышение температуры до 38,1°С, увеличение отека верхнего века справа.
При поступлении: умеренный отек и гиперемия кожи преимущественно верхнего века, частичный птоз, хемоз в верхнем сегменте, легкий экзофтальм, смещение правого глазного яблока книзу, ограничение подвижности кверху и кнутри. Оптические среды прозрачные. Глазное дно без особенностей. Visus OU 0,9.
Оториноларингологом диагностирован гаймороэтмоидит, подтвержденный риноскопией - гнойный экссудат в носовых ходах и рентгенографией придаточных пазух - обнаружено затемнение верхнечелюстной пазухи носа, клеток решетчатого лабиринта, нечеткий контур внутреннего края орбиты.
Общий анализ крови: эритроциты 3,6*10 12 /л, гемоглобин 116 г/л, лейкоциты 9,4*10 9 /л, эозинофилы 0%, нейтрофилы палочкоядерные 4%, сегментоядерные 72%, лимфоциты 22%, моноциты 2%, СОЭ 46 мм/ч.
Компьютерная томография выявила субпериостальный абсцесс вдоль внутренней стенки орбиты 13*1,5 мм с неоднородным содержимым, экссудат в верхнечелюстной пазухе носа, клетках решетчатого лабиринта.
В первые сутки с момента поступления на основании клинико-инструментального исследования установлен диагноз ex-consilium (оториноларинголог, офтальмолог): гнойный гаймороэтмоидит, осложненный субпериостальным абсцессом внутренней стенки орбиты.
В день поступления в стационар выполнена операция при совместном участии офтальмолога, оториноларинголога: «Поднадкостничная орбитотомия через конъюнктиву полулунной складки слезного мясца в сочетании с формированием «костного окна» решетчатой кости с эндоназальной этмоидэктомией» - диагностирован субпериостальный абсцесс, выполнено двойное дренирование субпериостального абсцесса в клетки решетчатого лабиринта и наружу в рану. Дополнительно оториноларингологом выполнена пункция гайморовой пазухи с установлением катетера и ежедневным промыванием пазухи носа раствором диоксидина 0,5% в течение 3 суток. При бактериологическом исследовании экссудата орбиты и пазухи носа выявлен Streptococcus epidermidis.
В послеоперационном периоде лечение проводили в условиях отделения челюстно-лицевой хирургии (с наличием лор-коек). Консервативная терапия включала цефотаксим - cefotaxim (Клафоран, Claforan) внутривенно по 1,0 г 3 раза в сутки в течение 7 дней; инсуффляции препарата - Xylometazoline 0,1% (галазолин) по 2 капле 3 раза в нос. Температура снизилась, гнойное отделяемое из орбиты исчезло на 2 сутки после операции, дренаж из орбиты удален на 3 сутки. В течение 1 недели уменьшился отек век, экзофтальм, восстановилась подвижность глазного яблока, симметричность глазной щели. Клиническое выздоровление наступило через 1 неделю, пациент выписан из стационара на 11 сутки с момента поступления. При выписке: visus OU 0,9.
Показаниями к данной операции являются: острый этмоидит; умеренно выраженный интоксикационный синдром; воспалительные изменения орбиты: экзофтальм до 5 мм, ограничение подвижности глазного яблока кнутри и сохранение в другие стороны; снижение остроты зрения до 0,6; отслойка периоста высотой до 3 мм по данным КТ, МСКТ; отсутствие интраорбитальных (ишемическая нейрооптикопатия, флегмона орбиты) и интракраниальных (менингит, абсцесс головного мозга, тромбоз кавернозного синуса) осложнений.
Противопоказаниями к данной операции являются: хронический, длительно протекающий синусит; гнойный фронтит, гемисинусит; развитая стадия заболевания; выраженный интоксикационный синдром с высокой температурой 39-40°С; выраженные воспалительные изменения орбиты: отек век, хемоз, экзофтальм более 5 мм, ограничение подвижности глазного яблока во все стороны; снижение остроты зрения менее 0,6; обширная экссудативная отслойка периоста высотой 3 мм и более по данным КТ; наличие интраорбитальных и интракраниальных осложнений.
Предложенный способ хирургического лечения субпериостального абсцесса внутренней стенки орбиты имеет следующие преимущества:
Позволяет обеспечить интраоперационную диагностику субпериостального абсцесса и ревизию внутренней костной стенки орбиты;
Позволяет осуществить эффективное полноценное двойное дренирование субпериостального абсцесса в клетки решетчатого лабиринта и наружу в рану конъюнктивы;
Сократить пребывание дренажа в конъюнктивальной полости до 3 суток;
Позволяет одновременно восстановить отток секрета из клеток решетчатого лабиринта в нос малотравматичным эндоскопическим подходом.
1. Способ хирургического лечения субпериостального абсцесса внутренней стенки орбиты, включающий эндоназальную этмоидотомию путем вскрытия переднего или заднего отдела решетчатого лабиринта под эндоскопическим контролем с установкой дренажа через нос, разрез конъюнктивы вокруг слезного мясца по его медиальной или латеральной стороне, расслаивание острым или тупым способом мягких тканей орбиты, разрез надкостницы и вскрытие папиросной пластинки, отличающийся тем, что в папиросной пластинке решетчатой кости выполняют окно размером 3-5 мм, из которого в полость конъюнктивы устанавливают дренаж, затем периодически осуществляют двустороннее промывание области воспаления через дренаж со стороны полости носа и со стороны конъюнктивы в течение 3-х суток, после чего убирают оба дренажа.
Изобретение относится к медицине, а точнее к офтальмологии, и может быть использовано при имплантации интраокулярной линзы (ИОЛ) в капсульный мешок при сублюксации хрусталика, когда экватор хрусталика не доходит до оптической оси глаза по линии смещения хрусталика 3 мм и более
Изобретение относится к области медицины, в частности к офтальмохирургии, и может быть использовано в качестве хирургического лечения субпериостального абсцесса внутренней стенки орбиты
Острый или обострившийся хронический периодонтит в случае отсутствия процесса саморазрешения или адекватного лечения может приводить к распространению воспалительного процесса в надкостницу альвеолярного отростка верхней или нижней челюсти и на прилегающие к ним мягкие ткани с формированием острого периостита челюсти.
На долю пациентов с периоститом челюсти приходится 7 % от общего числа больных, обращавшихся для лечения в поликлиники, и 20-23 % пациентов, находившихся на стационарном лечении. В острой форме периостит протекает в 94-95 % случаев, в хронической - в 5-6 %. На нижней челюсти периостит встречается у 61 % больных, на верхней - у 39 %. Периостит, как правило, развивается на одной стороне челюсти, чаще поражая её с вестибулярной поверхности (93 % больных).
Острый периостит челюсти
Этиология
Причиной острого периостита могут быть острые и хронические периодонтиты, пародонтит, острый или обострение хронического гайморита, перикоронит, нагноившиеся кисты челюстей, доброкачественные и злокачественные опухоли. Острый периостит может развиваться после операции удаления зуба как осложнение альвеолита. Хирургическое вмешательство в данном случае служит триггером заболевания, нарушающим иммунобиологическое равновесие между инфекционным началом и факторами местной и общей защиты организма, провоцирующим таким образом обострение и развитие воспалительного процесса.
Острую форму воспалительной реакции при периостите принято делить на две стадии: серозную и гнойную.
Серозная стадия периостита встречается у 41 % больных. Она является реактивным воспалительным процессом в надкостнице, сопутствующим острому или обострившемуся хроническому периодонтиту.
При гнойной стадии (59 % пациентов) экссудат из пораженного периодонта по системе гаверсовых и фолькмановских каналов или через ранее образовавшуюся узуру в стенке лунки проникает в надкостницу, а по системе кроволимфообращения - в окружающие мягкие ткани.
Морфологическая картина характеризуется отёчностью, разрыхлением надкостницы. Развивается и нарастает её лейкоцитарная инфильтрация, развиваются микроциркуляторные нарушения. Внутренний слой надкостницы расплавляется, и между надкостницей и костью скапливается серозный, затем и серозно-гнойный, а впоследствии - гнойный экссудат. Скапливающаяся масса экссудата отслаивает надкостницу, нарушая кровоснабжение в ней, что способствует развитию более глубоких патологических изменений. В костной ткани возникают дистрофические изменения: лакунарное рассасывание костного вещества, слияние гаверсовых каналов и костномозговых пространств. В результате этих процессов наступает значительное истончение, а на некоторых участках исчезновение кортикального слоя кости и прилежащих костных балочек. Одновременно отмечается проникновение гнойного экссудата из-под надкостницы в гаверсовы каналы и переход его на периферические участки костномозговых пространств.
Клиническая картина
Разнообразна, зависит от пола и возраста больного, локализации воспалительного процесса, состояния общей и местной реактивности организма, вида и вирулентности микрофлоры, типа воспалительной реакции (рис. 8-13).
В большинстве случаев можно установить связь между возникновением периостита и такими предшествующими провоцирующими факторами, как переохлаждение, перегрев, физическое или эмоциональное перенапряжение. Для больных с острым периоститом характерно стихание боли в причинном зубе, но при этом она начинает принимать разлитой характер, становится постоянной, ноющей, нередко приобретает пульсирующий характер, иррадиирует по ветвям тройничного нерва в ухо, висок, распространяется на всю половину головы. В зависимости от локализации воспалительного процесса могут присоединяться жалобы на ограниченное, болезненное открывание рта (воспалительная контрактура I-II степени), незначительную боль и дискомфорт при глотании, движениях языком, жевании. Появляется отёк мягких тканей в области верхней и нижней челюсти, который может быть выражен в той или иной степени. Локализация отёка обычно довольно типична и зависит от расположения причинного зуба.
При осмотре ротовой полости в области причинного зуба обнаруживается гиперемия и отёк слизистой оболочки, сглаженность переходной складки и альвеолярного отростка челюсти (рис. 8-14).
Чаще это характерно для серозной стадии. При переходе процесса в гнойную форму по переходной складке формируется валикообразное выпячивание - поднадкосшичный абсцесс. Если гной расплавляет надкостницу и распространяется под слизистую оболочку, то формируется подслизистый абсцесс. При этом может произойти саморазрешение процесса путём прорыва гноя из-под десневого края. Причинный зуб становится подвижным, его коронка может быть частично или полностью разрушена, кариозная полость и корневые каналы заполнены путридными массами. Иногда этот зуб бывает запломбирован. Боль при перкуссии причинного зуба различной интенсивности отмечается у 85 % больных. Может наблюдаться боль при перкуссии и соседних зубов, онемение нижней губы (симптом Венсана) отмечается только у больных с воспалительным процессом, локализующимся в области премоляров и моляров нижней челюсти. У большинства больных регионарные лимфатические узлы слегка болезненны, увеличены, имеют плотноэластическую консистенцию, но сохраняют подвижность. Самочувствие больных сильно не страдает. Симптомы интоксикации (слабость, недомогание, нарушение сна, аппетита и т.д.) выражены слабо или умеренно. Как правило, нарушение общего самочувствия связано с усталостью от боли, плохим сном и аппетитом. При объективном обследовании общее состояние чаще оценивают как удовлетворительное. Температура тела держится в пределах субфебрильных цифр, редко повышается до +38 °С и выше. Описанная клиническая картина характерна для периостита, характеризующегося формированием нормергического типа реактивного ответа. При гиперергии все клинические симптомы более выражены. Бурно развивается интоксикация, процесс приобретает распространённый характер и в течение короткого времени (около суток) может переходить на окружающие ткани, способствуя возникновению абсцессов и флегмон околочелюстных областей. У больных со сниженной реактивностью организма заболевание развивается более медленно, по гипоергическому типу. Особенно часто такое течение процесса наблюдается у лиц пожилого и старческого возраста, а также при наличии сопутствующих заболеваний, таких как сахарный диабет, нарушение кровообращения II-III степени, хронические болезни сердечно-сосудистой и пищеварительной систем. При гипоергическом типе течения воспалительной реакции клинические симптомы слабо выражены. Такие больные редко обращаются к врачу, при этом поднадкостничный абсцесс вскрывается самопроизвольно при некрозе надкостницы и слизистой оболочки, острое воспаление купируется, и процесс чаще всего приобретает хронический характер.
Во многом клиническая картина острого одонтогенного периостита зависит от расположения причинного зуба. При возникновении воспалительного процесса на верхней челюсти, в области резцов, отмечается значительный отёк верхней губы и крыла носа, который может распространяться на дно нижнего носового хода. В ряде случаев гнойный экссудат может проникать под надкостницу переднего отдела дна носовой полости с образованием абсцесса, особенно при невысоком альвеолярном отростке.
При распространении гнойного экссудата от резцов в сторону твёрдого нёба в области его переднего отдела формируется нёбный абсцесс
. Когда причинным зубом является верхний клык, отёк распространяется на подглазничную и часть щёчной области, угол рта, крыло носа, нижнее и даже верхнее веко. Очаг воспаления чаще всего находится на вестибулярной поверхности альвеолярного отростка верхней челюсти. Если источниками инфекции будут премоляры верхней челюсти, то коллатеральный отёк распространяется на подглазничную, щёчную и скуловую область, нередко на нижнее и верхнее веко. Носогубная складка сглаживается, а угол рта опускается, свидетельствуя о воспалительном поражении конечных ветвей щёчной ветви лицевого нерва. Когда гнойный экссудат от нёбных корней первых верхних премоляров распространяется на нёбную поверхность, то в средней части твёрдого нёба может сформироваться нёбный абсцесс. Острый периостит, развившийся от верхних моляров, характеризуется отёком, охватывающим скуловую, щёчную и верхнюю часть околоушно-жевательной области, редко на нижнее веко, может доходить до ушной раковины. Через несколько дней после развития процесса отёк начинает смещаться книзу, что может создать ложное представление о том, что патологический очаг исходит от малых и больших коренных зубов нижней челюсти.
При распространении воспалительного процесса от нёбных корней верхних моляров в сторону нёба отёка мягких тканей лица не наблюдается. Отслойка плотного в этом участке периоста вызывает сильную ноющую, а затем и пульсирующую боль в области твёрдого нёба. В связи с отсутствием подслизистого слоя на твёр- дом нёбе отёк выражен незначительно. Самопроизвольное вскрытие абсцесса может произойти на 6-7-е сут, что приводит к развитию кортикального остеомиелита.
Для гнойного периостита, развившегося от нижних резцов , характерно наличие отёка в области нижней губы и подбородка. При этом подбородочно-губная борозда сглаживается. При распространении воспалительного процесса от нижнего клыка и премоляров отёк захватывает нижний или средний отдел щёчной области, угол рта и распространяется на поднижнечелюстную область. Если источник инфекции - моляры нижней челюсти, то коллатеральный отёк захватывает нижний и средний отделы щёчной области, околоушно-жевательную и поднижнечелюстную области. При распространении воспалительного процесса на надкостницу в области угла и ветви нижней челюсти отёк выражен нерезко, но имеет значительную площадь. Следует отметить, что на нижней челюсти внутренняя костная стенка в области моляров тоньше, чем наружная, поэтому клинические проявления периостита могут локализоваться на язычной поверхности. В этой области отмечается гиперемия, отёк и выбухание слизистой оболочки, переходящий на подъязычную область.
Диагноз острого периостита
может быть подтверждён данными лабораторного исследования крови. При этом наблюдают незначительное повышение лейкоцитов - до 10-11х109/л, за счёт некоторого увеличения количества нейтрофилов (70-78 %). СОЭ увеличивается незначительно, редко превышая 12-15 мм/ч.
При рентгенографическом исследовании челюстей
изменений в костной структуре нет. Как правило, выявляются лишь изменения, характерные для гранулирующего или гранулематозного периодонтита, радикулярной кисты, полуретенированных зубов и др.
Дифференциальная диагностика
Многие клинические признаки острого одонтогенного периостита челюстей встречаются и при других острых воспалительных заболеваниях.
Дифференцируют острый периостит с острым или обострением хронического периодонтита, острым остеомиелитом, абсцессами, обострением хронического сиаладенита, воспалившимися челюстными кистами, доброкачественными и злокачественными новообразованиями челюстей.
Острый периостит отличается от острого или обострившегося хронического периодонтита локализацией воспалительного очага и выраженностью воспалительной реакции. При периодонтите воспаление локализуется в проекции верхушки корня причинного зуба, при периостите воспаление распространяется под надкостницу. При периодонтите в области надкостницы и мягких тканей со стороны преддверия полости рта можно определять небольшой реактивный отёк, а при периостите в этой области локализуется воспалительный инфильтрат и формируется поднадкостничный абсцесс. При остром остеомиелите, в отличие от периостита, воспалительный инфильтрат локализуется с двух сторон альвеолярного отростка, муфтообразно охватывая её (двусторонний периостит). При остеомиелите определяется подвижность нескольких зубов, расположенных в зоне поражения, и развивается симптом Венсана. Острый остеомиелит сопровождается более выраженной общей интоксикацией организма и болью.
Острый одонтогенный периостит
следует дифференцировать с сиаладенитом подъязычных и поднижнечелюстных слюнных же- лёз. Следует помнить, что при периостите слюнные железы не вовлекаются в воспалительный процесс. В случае сиаладенита при массировании слюнной железы из устья протока выделяется мутная или с гнойными прожилками слюна. В этих случаях у пациентов с калькулёзным сиаладенитом с помощью рентгенографии дна полости рта можно обнаружить слюнные камни.
Острый периостит
имеет сходные черты с нагноившимися кистами челюстей, доброкачественными и злокачественными опухолями. Эти заболевания иногда сопровождаются развитием воспаления надкостницы. При нагноившихся кистах и опухолях признаки воспаления менее выражены. Рентгенография позволяет выявить патологический очаг. Следует помнить, что во всех случаях, когда адекватно проведено хирургическое вмешательство и осуществляется дренирование, проводится противовоспалительная терапия, но эффекта от лечения нет либо инфильтрация тканей нарастает, необходимо думать о злокачественной опухоли и целенаправленно искать её.
Лечение
Лечение острого периостита должно быть комплексным
. В хирургическом плане следует решить вопрос о целесообразности удаления или сохранения причинного зуба. Обычно сохраняют однокорневые зубы с хорошо проходимым, поддающимся пломбировке корневым каналом. При наличии очага деструкции кости около верхушки корня рекомендуют выполнить операцию резекции верхушки корня после полного купирования острых воспалительных явлений. Вопрос о сохранении многокорневых зубов служит предметом дискуссии, однако большинство авторов настаивают на их удалении. При этом если удаление зуба связано с существенной травмой во время операции (ретенированный, дистопированный зуб и др.), то удаление откладывают до полной ликвидации воспалительных реакций, обычно на 7-10 дней.
При проведении разрезов с целью вскрытия поднадкостничных абсцессов следует учитывать локализацию воспалительного процесса. Операцию проводят под местным обезболиванием с премедикацией. В тех случаях, когда одновременно надо удалить зуб и вскрыть абсцесс, вмешательство начинают со вскрытия абсцесса, а затем удаляют зуб. При вскрытии абсцесса лезвие скальпеля располагают строго перпендикулярно к кости и ведут по переходной складке, т.е. по границе подвижной и неподвижной слизистой оболочки десны (рис. 8-16). Если эту границу определить не удаётся, то разрез проводят, отступая от десневого края на 0,5-1,0 см через толщу инфильтрата. Не следует приближаться к десневому краю, так как это может вызвать в дальнейшем некроз десны в этой области. Также не следует отдаляться в сторону слизистой оболочки щеки, где можно повредить достаточно крупные кровеносные сосуды и вызвать сильное кровотечение. Длина разреза должна соответствовать или несколько превышать длину воспалительного инфильтрата. Рассекают слизистую оболочку и надкостницу до кости, затем отслаивают надкостницу во всех направлениях от разреза не менее чем на 1 см, тем самым полноценно вскрывая гнойный очаг. Через разрез, поднадкостнично, вводят полоску перчаточной резины с целью дренирования.
При периостите, локализующемся в области последних моляров верхней челюсти, воспалительный процесс имеет тенденцию к распространению к бугру верхней челюсти. Поэтому при отслаивании надкостницы следует целенаправленно пройти тупым инструментом к бугру на 0,5-1,0 см, с введением дренажа преимущественно в этом направлении.
При локализации воспалительного процесса в области второго и особенно третьего моляра нижней челюсти с вестибулярной стороны он может распространяться в нижние отделы под собственно жевательной мышцей, что клинически сопровождается выраженной воспалительной контрактурой II-III степени. В этом случае разрез следует начинать от ретромолярного треугольника, книзу с выходом на переходную складку. При отслоении надкостницы следует проникать к нижним отделам собственно жевательной мышцы и под неё с установкой туда дренажа.
Если воспалительный процесс располагается в области нижних моляров с язычной стороны, он может распространяться под нижние отделы медиальной крыловидной мышцы, что клинически определяется инфильтрацией этой области и выраженной воспалительной контрактурой II-III степени. В этих случаях разрез также начинают от ретромолярного треугольника и ведут вниз на язычную поверхность альвеолярной части нижней челюсти, а затем - параллельно десневому краю, отступя от него на 0,7 см. При отслойке надкостницы тупым инструментом проникают книзу, кзади и кнутри в направлении под нижние отделы медиальной крыловидной мышцы. Дренаж вводят также в этом направлении.
При вскрытии субпериостального абсцесса, локализующегося в области премоляров нижней челюсти, следует учитывать, что в этой области располагается подбородочное отверстие со своим сосудисто-нервным пучком. Во избежание его травмирования следует выполнять дугообразный разрез, обращённый вершиной кверху и ближе к десневому краю. При отслойке надкостницы следует работать осторожно, чтобы избежать травмирования сосудистонервного пучка. При вскрытии воспалительного процесса, локализующегося во фронтальном отделе верхней или нижней челюсти, следует избегать пересечения уздечек верхней или нижней губы, что может привести к их рубцеванию и укорачиванию. В тех редких случаях, когда инфильтрат располагается точно по центру и пересечение уздечки неизбежно, следует выполнять два разреза, соответственно справа и слева от неё. При вскрытии поднадкостничного абсцесса на твёрдом нёбе производят иссечение мягких тканей треугольной формы со стороной разреза до 1 см. При этом не происходит слипания краев раны, обеспечивается надежное её дренирование, профилактика развития остеомиелита твёрдого нёба. В дальнейшем раневая поверхность покрывается грануляционной тканью с последующей эпителизацией.
Лечение больного в послеоперационном периоде проводят с соблюдением общих принципов терапии гнойных ран. Местно назначают тёплые внутриротовые полоскания с различными антисептиками, которые можно чередовать или сочетать. Перевязку раны проводят ежедневно до прекращения выделения гноя.
Общее лечение заключается
в назначении антибактериальных, болеутоляющих, десенсибилизирующих и сульфаниламидных средств и витаминотерапии. Из современных препаратов, обладающих противовоспалительным, анальгезирующим, десенсибилизирующим и вазоактивным свойством, из группы НПВС, применяют диклофенак (раптен рапид*), который можно успешно применять при лечении периостита.
На следующие сутки после вскрытия абсцесса необходимо назначить УВЧ-терапию в атермической дозе, флюктуризацию или ГНЛ-терапию.
Осложнения
Наиболее частым осложнением в послеоперационном периоде становится прогрессирование воспалительного процесса и его распространение на окружающие ткани. Возникают они в связи с несвоевременным удалением зуба, недостаточным вскрытием, опорожнением и дренированием гнойного очага. Лечение состоит в назначении полного комплекса медикаментозного и физиотерапевтического лечения. Если комплекс лечения недостаточен, нужно его расширить, с соблюдением всех требований.
Реабилитация
Острый одонтогенный периостит достаточно тяжёлое заболевание, и несоблюдение амбулаторного или стационарного режима лечения может привести к серьёзным осложнениям. Больной нетрудоспособен на период 5-7 сут. В первые 2-3 сут после операции рекомендуется постельный режим. Больных допускают к трудовой деятельности после полной ликвидации воспалительных явлений. В дальнейшем в течение 2-3 нед его освобождают от тя- жёлых физических нагрузок. Если это освобождение противоречит условиям труда, то на данный срок продлевают листок временной нетрудоспособности.
Хронический периостит челюсти
Встречается у взрослых и детей в 5-6 % и, как правило, бывает исходом острого воспалительного процесса. Однако у детей и подростков хронический периостит иногда развивается первично, и поэтому его следует отнести к первичнохроническим заболеваниям. Развитию хронического периостита способствует сохранение очага длительной сенсибилизации. Это происходит при наличии хронического очага инфекции: поражённого зуба, хронического гайморита, при недостаточной санации гнойного очага, при многократно повторяющихся обострениях хронического периодонтита без выраженной воспалительной реакции и характерных клинических проявлений, а также в результате травмы, наносимой съём- ными и несъёмными зубными протезами. Большую роль играет снижение иммунитета.
Различают простую, оссифицирующую и рарефицирующую форму хронического периостита. При простой форме вновь образованная остеоидная ткань после лечения подвергается обратному развитию. При оссифицирующей форме - оссификация кости развивается в ранних стадиях заболевания и заканчивается чаще всего образованием гиперостоза. Рарефицирующий периостит характеризуется выраженными резорбтивными явлениями и перестройкой костных структур.
При морфологическом исследовании поражённый участок надкостницы имеет вид губчатой костной ткани. Сеть переплетающихся костных трабекул имеет различную степень зрелости - от остеоидных балок и примитивных грубоволокнистых трабекул до зрелой пластинчатой костной ткани. Обнаруживаемая в этих слоях костная ткань также находится на разных стадиях созревания. Хронические пролиферативные воспалительные изменения в области надкостницы с трудом поддаются или совсем не поддаются обратному развитию. Процесс чаще локализуется на нижней челюсти.
Клиническая картина
Больные жалоб обычно не предъявляют или жалуются на ощущение дискомфорта и скованности в соответствующей половине челюсти, на определяемую внешне деформацию лица. Некоторые из них в анамнезе отмечают наличие острой стадии заболевания. Конфигурация лица может быть изменена за счёт небольшого выбухания мягких тканей, обусловленного утолщением челюсти. Длительное существование воспалительного очага ведёт к увеличению и уплотнению регионарных лимфатических узлов, которые могут быть безболезненными или слабоболезненными. Рарефицирующий периостит возникает чаще всего во фронтальном отделе нижней челюсти, и причиной его обычно бывает травма. В результате травмы образуется гематома, а её организация ведет к уплотнению надкостницы. При осмотре ротовой полости определяется утолщение челюсти в вестибулярную сторону (плотное, безболезненное или слабоболезненное). Отёка слизистой оболочки не определяют, или он выражен слабо; слизистая оболочка незначительно гиперемирована, синюшна, может быть выражен сосудистый рисунок. Рентгенологически определяют тень периостального утолщения челюсти. При длительном существовании воспалительного процесса видна оссификация периоста. На более длительных сроках отмечается вертикальная исчерченность и слоистое строение надкостницы (луковичный рисунок).
Дифференциальная диагностика
Дифференцируют хронический периостит с хроническим одонтогенным остеомиелитом челюсти. Хроническому остеомиелиту предшествует более выраженная острая стадия, утолщение челюсти происходит как в вестибулярную, так и в оральную сторону, формируются свищи, определяется симптом Венсана. Кроме того, хронический остеомиелит характеризуется определённой рентгенологической картиной с выраженной деструкцией кости.
При специфических воспалительных процессах (актиномикоз, туберкулёз, сифилис) отсутствует острая стадия заболевания, изменяются лимфатические узлы, положительны данные специфических исследований (кожная проба, реакция Вассермана и т.д.).
Хронический периостит имеет сходство с некоторыми костными опухолями и опухолеподобными заболеваниями. Диагностике помогают данные анамнеза (острое воспаление в анамнезе), наличие причинного фактора, характерная для новообразований рентгенологическая картина, результаты морфологических исследований.
Лечение
На ранних этапах заболевания достаточно удаления причинного фактора и санации воспалительного очага, что приводит к обратному развитию воспалительного процесса. В более позднем
периоде удаление оссификата проводят в условиях стационара. Лечение рарефицирующего периостита заключается в проведении ревизии патологического очага после отслаивания трапециевидного слизисто-надкостничного лоскута, удалении осумковавшейся гематомы. Одновременно производят иссечение пролиферативно изменённой части надкостницы, а вновь образованную костную ткань удаляют костными кусачками или долотом. После удаления избыточного костного образования на подлежащем кортикальном слое кости обнаруживаются участки размягчения. Послеоперационную рану зашивают наглухо. Интактные зубы сохраняются. Лоскут укладывают на место и фиксируют швами. Назначают антибактериальные, десенсибилизирующие, иммуностимулирующие и общеукрепляющие препараты. Хорошие результаты лечения хронического периостита даёт использование электрофореза 1-2 % раствора йодида калия. Лечение периостита у людей пожилого возраста мало чем отличается от такового у молодых. Следует обратить внимание на назначение физиотерапевтических процедур. Их необходимо делать с осторожностью и с учётом сопутствующих заболеваний (гипертонической болезни, атеросклероза и др.).
Используемые материалы : Хирургическая стоматология: учебник (Афанасьев В. В. и др.); под общ. ред. В. В. Афанасьева. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010
Субпериостальный абсцесс возникает с развитием остеопериостита вследствие проникания гноя из пазухи под периост из-за разрушения кости, тонкой фистулы слизистой оболочки у кости, воспаления надкостницы, тромбоза вен и распада инфицированного тромба и проявляется еще более выраженными общими и локальными, описанными выше симптомами.
Субпериостальный абсцесс в случаях задних синуситов проявляется болью позади глаза и при отдавливании его кзади более резким, чем в случаях передних синуситов, экзофтальмом, нарушением подвижности глаза и его смещением, диплопией, амаврозом или снижением остроты зрения вследствие центральной скотомы из-за неврита или отека зрительного нерва. Значительно реже возникает нейротрофическая язва роговицы или панофтальмит. При такой локализации субпериостального абсцесса возможен прорыв гноя в орбиту, и тогда развивается ретро-бульбарный абсцесс.
Субпериостальный абсцесс орбиты возникает при эмпиемах придаточных пазух носа в результате изъязвления слизистой синуса, разрушения его костной стенки и попадания гноя под надкостницу орбитальной стенки. Отслаивая надкостницу, гной скопляется между ней и костью, образуя флюктуирующий гнойник. У детей субпериостальные абсцессы развиваются чаще всего при эмпиемах решетчатой и гайморовой пазух. Они протекают обычно остро или подостро, редко в форме холодного абсцесса. При этом отекают и краснеют соответствующее веко и мягкие ткани периорбитальной области. Зрительные функции могут нарушаться в той или иной степени. Особенно неприятным для больных является часто возникающее двоение. Нередкие нарушения общего состояния ребенка выражаются в головных болях, лихорадке, общем недомогании, лейкоцитозе, ускорении РОЭ и в других симптомах.
Туберкулезный остеопериостит чаще развивается у детей и молодых людей в верхне-наружном или нижне-наружном отделе глазницы. Заболевание может возникнуть гематогенным путем или по продолжению при туберкулезных поражениях слезных органов, придаточных полостей носа, глаза. Тупые травмы провоцируют процесс. Специфические изменения и разрушения кости могут быть только на небольшом участке или проявляются инфильтрацией, склонной к распространению на соседние кости. Заболевание развивается медленно, без повышения температуры тела, с небольшой гиперемией, отечностью кожи и мало болезненным, утолщенным костным краем. Только в случаях более редкой локализации процесса в глубине глазницы возникает экзофтальм со смещением глаза, ограничением его подвижности и диплопией. Этот процесс трудно дифференцируется от опухоли. В период заболевания формируется субпериостальный абсцесс, который вскрывается с образованием долго незаживающего свища, выделением гноя и секвестров. В исходе образуется глубокий втянутый рубец кожи, спаянный с костью, и выворот верхнего или нижнего века.