Разрыв и дислокация слуховых косточек (Н74.2) — это синдром, характеризующийся наличием кондуктивной тугоухости вследствие повреждения слуховых косточек.

• Травма уха.
• Перелом основания черепа, пирамиды височной кости.
• Воспалительные заболевания среднего уха.
• Опухоль среднего уха.

При вышеуказанных состояниях происходит смещение слуховых косточек относительно друг друга (дислокация) или их разрушение (разрыв). И то и другое приводит к полному или частичному нарушению проводимости звуковой волны от барабанной перепонки к улитке. Возникает кондуктивная тугоухость.

Симптомы разрыва и дислокации слуховых косточек

• Стойкое снижение слуха.
• Резкая боль в ухе.
• Внезапно возникшее головокружение, нарушение координации движений.
• Заложенность уха, чувство полноты.
• Шум в ухе.

При осмотре:

• Барабанная перепонка не изменена.
• Разрыв или перфорация барабанной перепонки.
• Стойкое снижение слуха (снижение шепотной и разговорной речи) по типу звукопроведения.
• Отрицательные камертональные пробы Рине и Фридеричи, удлинение времени костной проводимости, латерализация звука в сторону хуже слышащего (пораженного) уха (проба Вебера).

Диагностика

• Консультации оториноларинголога, сурдолога.
• Тональная аудиометрия, акустическая импедансометрия (тимпанограмма типа Ad или Е), КТ, МРТ головного мозга.

Дифференциальный диагноз:

Лечение разрыва и дислокации слуховых косточек

Лечение назначается только после подтверждения диагноза врачом-специалистом. Проводятся:

• Хирургическое лечение.
• Слухопротезирование.

Основные лекарственные препараты

Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.

• (анальгезирующее, противовоспалительное средство). Режим дозирования: закапывать в наружный слуховой проход по 3-4 капли 3-4 раза/сут.
• (антисептическое, местноанестезирующее, противовоспалительное средство). Режим дозирования: закапывать в наружный слуховой проход по 4 капли 2-3 раза/сут. в течение не более 10 дней.
• (антибактериальное и противовоспалительное средство). Режим дозирования: закапывать в наружный слуховой проход по 1-5 капель 2 раза/сут. в течение 6-10 дней.

Ведущие специалисты в области отоларингологии:

Волков Александр Григорьевич

Волков Александр Григорьевич, Профессор, Доктор медицинских наук, Заведующий кафедрой оториноларингологии Ростовского государственного медицинского университета, Заслуженный врач РФ, I Действительный член Российской Академии Естествознания, Член Европейского общества ринологов.

Бойко Наталья Владимировна

Бойко Наталья Владимировна , Профессор, Доктор медицинских наук.

Запись на консультацию к специалисту

Золотова Татьяна Викторовна

Золотова Татьяна Викторовна, профессор кафедры оториноларингологии Ростовского государственного медицинского университета, Доктор медицинских наук, Член-корреспондент РАЕ, Лучший изобретатель Дона (2003г.), Награждена: медалью В. Вернадского (2006г), Медалью А. Нобеля за заслуги в развитии изобретательства (2007г.).

Запись на консультацию к специалисту

Карюк Юрий Алексеевич

Карюк Юрий Алексеевич - врач отоларинголог (ЛОР) высшей квалификационной категории, кандидат медицинских наук

Запись на консультацию к специалисту

Редактор страницы: Кутенко Владимир Сеергеевич

ГЛАВА 11. ВОССТАНОВЛЕНИЕ НЕПРЕРЫВНОСТИ ЦЕПИ СЛУХОВЫХ КОСТОЧЕК (ПРОТЕЗЫ, ПЕРЕМЕЩЕНИЕ СЛУХОВЫХ КОСТОЧЕК)

Вскоре после первых научно обоснованных попыток пла­стического закрытия перфораций барабанной перепонки отохирурги заинтересовались проблемой замещения де­фектов и других разрушенных элементов звукопроводя­щей системы.

Восстановление. Протезы.

Первым звеном, которое пытались восстано­вить или заменить отохирурги в процессе развития тимпанопластики, было стремя, точнее его головка и ножки. Необходимым условием для применения заменителя этих образований было наличие сохраненной и подвижной подножной пластинки стремени.

Слуховые косточки

С одной стороны, это обусловлено тем, что наковальне­стременной сустав и ножки стремени чаще всего стра­дают при хроническом воспалении среднего уха. Естест­венно также, что восстановление других элементов цепи слуховых косточек бесполезно, если отсутствуют головка и ножки стремени или нарушена целость наковальне­стременного сустава.

Известно также, что стремя имеет большее функцио­нальное значение, чем другие элементы цепи слуховых косточек. В частности, можно указать, что при отсутствии молоточка и наковальни, т. е. при типе III реконструкции, когда используется лишь функционирующее стремя н лоскут укладывается на его головку, теоретически потеря слуха не должна превышать 2,5 дб. В то же время при типе IV тимпанопластики, когда создается звуковая за­шита круглого окна, потеря слуха должна равняться уже 27,5 дб.

Восстановление. Wullstein (1955) применял два вида заменителя слухо­вых косточек из пластмассы (палавит), которые по ана­логии со слуховой косточкой птиц немецкими авторами названы «колюмелла».

Английские и американские специалисты применяют в таких случаях термин «протезы».

Если мостик отсутствовал (в тех случаях, когда была произведена радикальная операция), он применял низкую колюмеллу - пластмассовый стержень, лишь слегка превышавший длину ножек и головки стремени (рис. 53).

В тех случаях, когда мостик был сохранен, он создавал высокую колюмеллу. Одним концом опираясь на поднож­ную пластинку, она выступала из ниши овального окна и. соприкасаясь с шейкой молоточка, доходила до лоскута, покрывающего молоточек и мостик.

wullstein (1959) подчеркивал, что очень важно пра­вильно определить длину колюмеллы. Если она слишком высока, может развиться атрофия лоскута в месте их соприкосновения. Слишком низкая колюмелла не будет проводить звуковые колебания.

В тот период Zollner возражал против применения пластмассовых стержней в качестве замены стремени и других элементов цепи слуховых косточек из опасения помещать их близко к лабиринтным окнам. Имплантация с этой целью кусочков кости встретила с его стороны возражение, поскольку она может стимулировать новооб­разование костной ткани и сращения, которые могут на­рушить подвижность окон.

Восстановление. По мнению Jongkees (1957), замена разрушенного стремени протезом, предложенная Wullstein (1955), не дает эффекта.

На совещании в Чикаго (1959) подробную характери­стику и классификацию различного рода протезов, при­меняющихся для замещения отсутствующих элементов звукопроводящей системы из полиэтиленовой трубки и танталовой проволоки, дал Harrison (рис. 54).

Протезы типа А применяются при разрушении ножек стремени и заключаются в соединении длинного отростка наковальни с подножной пластинкой стремени с помощью проволоки (методика Schuknecht). Тип В применяется в аналогичных случаях и заключается во введении полиэти­леновой трубки между лентикулярным отростком и под­ножной пластинкой стремени. Тип С применяется при разрушении дистального конца длинного отростка нако­вальни и отсутствии головки и шейки стремени. В этих случаях на оставшуюся часть длинного отростка нако­вальни надевают полиэтиленовую трубку, конец которой соединяют с ножками стремени. Harrison, однако, указал, что в настоящее время этот метод он не применяет. Тип D используется в случаях дефекта длинного отростка наковальни и отсутствия ножек стремени.

При этом оставшуюся часть длинного отростка нако­вальни соединяют с подножной пластинкой стремени с помощью проволоки.

При типе Е, применяющемся в аналогичных случаях, проволоку соединяют с остатком длинного отростка нако­вальни, как бы дополняя его. Конец этой проволоки вво­дят в полиэтиленовую трубку, заменяющую отсутствую­щие ножки стремени. При типе F свободный лоскут укла­дывают непосредственно на полиэтиленовую трубку, заменяющую ножки стремени. Тип G применяют при от­сутствии наковальни, головки и ножек стремени. При этом рукоятку молоточка соединяют проволокой с под­ножной пластинкой стремени.

Восстановление. Harrison указывает, что ему приходилось производить реоперации в тех случаях, когда улучшения слуха после операции не наступало.

Он подчеркивает, что введенные в среднее ухо протезы не вызывали реакции окружающих тканей. Основной причиной неудач при применении про­тезов, по его наблюдениям, являлось их смещение, в ре­зультате чего непрерывность цепи слуховых косточек вновь оказывалась нарушенной.

Farrior (I960) считает более целесообразным исполь­зовать жизнеспособные слуховые косточки или кусочки склерозированной кости при условии, если удается обе­спечить их хорошую подвижность.

По его мнению, из аллопластических веществ лучшим материалом для протезов, вводимых в среднее ухо, яв­ляется нержавеющая стальная проволока. Она может быть зафиксирована в нужном положении и вызывает минимальное раздражение окружающих тканей.

Sataloff (1959) при двух операциях тимпанопластики для соединения оставшихся частей наковальни с голов­кой стремени использовал остамер (полиуретановая пе­на, применяющаяся хирургами для соединения отломков кости при переломах).

Jakobi (1962), являющийся сторонником использова­ния протезов при тнмпанопластике, с одинаковым успе­хом применяет костные и хрящевые трансплантаты.

Восстановление. Веек, Franz (1961) на основании экспериментальных и клинических данных указывают, что тонкие костные аутотрансплантаты, введенные в полость среднего уха, оказываются жизнеспособными.

Наоборот, гомопластически трансплантат в тех же условиях через определенные межутки времени резорбируется.

Farrior (i960) ставит показания к применению про», зов при тнмпанопластике весьма широко. Так, напри он считает целесообразным применять их не только при отсутствии ножек и головки стремени. При возможности фиброзной или костной рефиксации ножек стремени он считает показанным удаление стапедиальной дуги и за­мещение ее протезом из нержавеющей стальной прово­локи.

Richtner (1958) отмечал появление вторичных перфо­раций лоскута непосредственно поверх искусственного стремени.

Оригинальную полиэтилено-соединительнотканную ко люмеллу предложил Неегтапп (1961). При этом методе полиэтиленовую трубочку длиной 2 мм разрезают вдоль. Края разреза раздвигают и в просвет трубочки вводят кусочек соединительной ткани; концы ее должны высту­пать за пределы трубочки. Выступающую из одного конца трубочки соединительную ткань приводят в кон­такт с деэпителизированной подножной пластинкой стре­мени. Соединительную ткань, выступающую из другого конца трубочки, расщепляют и обертывают вокруг длинного отросла наковальни.

Если наковальня отсутствует, применяют трубочку дли­ной 3 мм, в просвет которой, как н в первом варианте, вводят соединительную ткань. В этом случае верхний ко­нец трубочки служит опорой для барабанной перепонки или заменяющего его лоскута, нижний, как и в первом варианте, опирается на подножную пластинку стремени.

Если ножки и головка стремени сохранены, для предот­вращения соединительнотканной рекомендует использовать следующий метод. Трубочку длиной 2 мм разрезают так, чтобы нижняя ее часть охва­тывала головку стремени. В верхнюю часть трубочки вво­дится кусочек соединительной ткани, который контакти­руетет с барабанной перепонкой. К сожалению, в данной работе нет указаний на эффективность предлагаемых ва­риантов протезов.

Восстановление. Довольно сложная модель протеза из хряща, предложена Неегтапп (1962) для тех случаев, когда от всей цепи слуховых косточек сохранилась толь­ко подножная пластинка стремени.

Ю. А. Сушко (1964, 1965) при обширных разрушениях звукопроводящей системы, когда сохранилось лишь стремя или его подножная пластинка, использует надре­занную поперек и изогнутую в месте надреза полиэтиле­новую трубочку диаметром 0,9 мм. Один конец трубочки устанавливает на подножную пластинку стремени (или надевает на его головку), другой конец вводит в sinus tympanicus. Если последний плохо выражен, в соответст вующем месте высверливает углубление.

Л. И. Цукерберг (1966) в тех случаях, когда от цепи слуховых косточек осталась лишь подножная пластинка стремени и она прочно фиксирована, использует следую­щую методику. Над фаллопиевым каналом и на промон- торнуме образует два кармана под мукопериостом. В эти карманы вводит истонченные концы полиэтиленовой тру­бочки. Затем просверливает подножную пластинку стре­мени вместе с покрывающими ее тканями. Конец тефло­нового протеза (по Schea) вводит в образованное отверстие, а колечко надевает на трубочку. Поверх протеза укладывает жировую ткань.

Давление инородного тела, каковым действительно являются протезы, по-видимому, не оказывает вредных воздействий на внутреннее ухо, как этого опасался Zollner (1959). И действительно, широкое применение протезов при тимпанопластике дает основание считать эти опасения несущественными.

В дальнейшем взгляды клиники Zollner на применение костных протезов при тимпанопластике изменились. Так, в работе 1960 г. Zollner рекомендует между разъ­единенными патологиче­ским процессом элемен­тами цепи слуховых ко­сточек прокладывать ку­сочки хряща ушной рако­вины, придавая им нуж­ную форму. В тех случа­ях, когда хрящ ушной раковины слишком тонок и мягок, формируется костная колюмелла. Zol­lner (1966) формирует ее с помощью маленького бора непосредственно в кости сосцевидного отростка (рис. 56).

Восстановление. Лишь после того, как колюмелла сформирована, отделяет ее от «материн­ской основы».

Beickert (1962) указывает, что в тех случаях, когда протез должен заменить отсутствующие ножки стремени, его верхняя часть, на которую опирается лоскут (или оставшиеся отделы барабанной перепонки), делается бо­лее широкой. Даже в тех случаях, когда стремя сохра­нено, но барабанная полость плоская или узкая, он встав­ляет костный штифт между головкой стремени и лоску­том для того, чтобы увеличить объем воздухоносной ре­конструированной барабанной полости.

В зарубежной печати ведется оживленная дискуссия о том, какое аллопластическое вещество является наибо­лее подходящим для изготовления протезов. В одной из экспериментальных работ, посвященных специально это­му вопросу (Antony, 1963), изучали реакцию тканей на четыре вещества, из которых чаще всего изготовляются протезы,- полиэтилен, тефлон, а также проволоки из тантала и нержавеющей стали. Проведенные экспери­менты показали следующее. Вокруг всех указанных пла­стических материалов образуется фиброзная капсула. Вокруг проволоки из нержавеющей стали эта капсула оказалась более выраженной. При микроскопическом исследовании выявлено отсутствие видимой воспалитель­ной реакции вокруг полиэтилена, а также проволоки из тантала и нержавеющей стали. Только тефлон вызвал незначительное хроническое воспаление.

Восстановление. Отрицательным моментом является смещение протеза, в результате чего нарушается непрерывность реконструи­рованной цепи слуховых косточек.

И действительно, ана­лизируя предлагаемые варианты протезов, можно убе­диться в том, что фиксация их в большинстве случаев не­достаточно надежная. Это, пожалуй, особенно относит­ся к тем протезам, которые замещают головку и ножки стремени при отсутствующих молоточке и наковаль­не, т. е. создают возможность применения тимпанопластика типа III вместо показанного в таких случаях ти­ка IV.

При этом введенный протез (будет ли это соответствую­щим образом обработанный кусочек кости, пластмассы или отрезок полиэтиленовой трубки) двумя своими кон­цами опирается на две плоскости - одним на подножную пластинку стремени, другим - на внутреннюю поверх­ность лоскута. Естественно, что при такой ненадежной фиксации смещение протеза вполне возможно.

Разработанные нами модели полиэтиленовых протезов. Используя в течение ряда лет для закрытия реконструи­рованной барабанной полости лоскут, сформированный из консервированной твердой мозговой оболочки, и убе­дившись в том, что он более устойчив, чем кожный, мы решили применить его в сочетании с протезом.

Предложенный нами протез вырезается из полоски по­лиэтилена или тефлона. По форме он несколько напоми­нает букву Г (рнс. 57). Длина короткой части протеза должна несколько превышать глубину ниши овального окна. Диаметры ее несколько меньше, чем диаметры ниши. Площадь окончания короткой части протеза долж­на быть меньшей, чем поверхность подножной пластинки стремени. Длинная уплощенная часть имеет длину 5-6,5 мм, толщину 0,4-0,6 мм и ширину 2 мм, на конце она суживается.

Восстановление. Можно применять заранее заготовленные протезы, но мы предпочитаем делать их во время операции.

При изго­товлении протеза во время операции можно лучше учиты­вать анатомические особенности (глубину, ширину) ниши овального окна, размеры подножной пластинки стремени и в зависимости от этого придавать нужную форму и раз­меры различным частям протеза.

На время изготовления протеза устье слуховой трубы, ниши лабиринтных окон и всю барабанную полость за­полняем тем или иным гемостатическим препаратом. Та­ким образом время, которое идет на изготовление про­теза, одновременно используется и для лучшего гемостаза, который, как известно, играет большую роль при тимпанопластике.

Методика применения протеза заключается в сле­дующем.

Из консервированной твердой мозговой оболочки вы­краиваем лоскут слегка овальной формы, несколько пре­вышающий своими размерами медиальную стенку ба­рабанной полости. Края лоскута истончаем. Затем производим примерку лоскута и намечаем участок, соот­ветствующий нише овального окна. После извлечений: лоскута из уха его надрезаем в намеченном участке: приблизительно до половины толщины. Начиная от надреза, по направлению к центру будущей «барабанной перепонки» при помощи серповидного остроконечного, ножа образуем карман, глубина н ширина которого ни равняться размерам длинной части протеза. В карман вводим длинную часть. Чтобы облегчить введение протеза, лучше смо­чить его физиологическим раствором.

В тех случаях, когда подножная пластинка стремени подвижна или ее удалось мобилизовать во время опера­ции, модель протеза применяем следующим образом.

После окончания «костной» части операции, ревизии и обработки нищ и проверки подвижности мембран окон укладываем лоскут твердой мозговой оболочки вместе с введенным в него протезом. При укладывании лоскута в первую очередь необходимо следить за тем, чтобы ко­роткая часть протеза вошла в нишу овального окна до соприкосновения с подножной пластинкой стремени. За­тем надо правильно уложить его края (рис. 59). После этого следует слегка приподнять задне-верхнюю часть лоскута, чтобы проверить положение протеза.

Благодаря тому что большая часть протеза находится в кармане лоскута, возможности его смещения в дальней­шем значительно меньшие, чем при использовании других моделей. Значительная величина поверхности той части протеза, на которую опирается лоскут и большая устой­чивость консервированной твердой мозговой оболочки играют положительную роль в уменьшении возможностей развития вторичных перфораций.

Восстановление. Примером, показывающим эффективность такого типа операции, может служить следующее наблюдение.

Больная Р., 39 лет, в течение 20 лет после перенесенной малярия отмечает периодически возникающее гноетечение из ушей и прогрес­сирующее понижение слуха. После проведенного курса лечения (про­мывания аттика) гноетечение прекратилось, однако слух остался по­ниженным.

Правое ухо: барабанная перепонка рубцово изменена, резко втя­нута; дефект латеральной стенки аттика. Шепот не воспринимает. Разговорную речь воспринимает на расстоянии 3 м.

Левое ухо: барабанная перепонка втянута, рубцово изменена; ши­рокий ход в аттик.

26/V 1962 г. произведена тимпанопластика справа. При операции обнаружена небольшая холестеатома, локализовавшаяся в среднем отделе барабанной полости. В ретротимпанальных областях па­тологических изменений не выявлено. Головка и ножки стремени оказались разрушенными процессом.

Лоскут уложен так, что конец протеза приведен в соприкосновение с подножной пластинкой стремени. Поверх лоскута уложен бнопластик. Послеоперационный период протекал гладко.

Восстановление. Предлагаемую модель протеза можно использовать и в тех случаях, когда подножная пластинка стремени плот­но фиксирована в овальном окне и ее не удается мобили­зовать.

В таких случаях приходится, заготовив предвари­тельно лоскут (из вены тыльной поверхности кисти или стопы, кусочки фасции или жировой клетчатки), удалять подножную пластинку стремени. Сразу после ее удаления, соблюдая все меры предосторожности в отношении попа­дания крови, обрывков тканей и кусочков кости во внут­реннее ухо, овальное окно закрывается этим лоскутом. Лоскут из консервированной твердой мозговой оболочки с протезом укладывается так, чтобы конец свободной ча­сти протеза входил в нишу овального окна, закрытую од­ним из указанных лоскутов.

Примером, иллюстрирующим применение предлагае­мой модели полиэтиленового протеза при стапедэктомии во время тимпанопластики, может служить следующее наблюдение.

Больная П., 36 лет, поступила в клинику болезней уха, горла и носа I МОЛМИ 19/IX 1962 г. по поводу двустороннего хронического воспаления среднего уха, которым страдает с 3-летнего возраста по­сле скарлатины.

Правое ухо - почти полное разрушение барабанной перепонки. Широкий ход в аттик. Отделяемого не определяется.

Левое ухо - тотальный дефект барабанной перепонки. Широкий ход в аттик. На медиальной стенке барабанной перепонки рубцы. Слуховые трубы проходимы. Вестибуло-мозжечковая система без особенностей. Перед операцией ежедневно в течение 6 дней вливали в барабанную полость левого уха раствор кортизона и «проталкива­ли» его в носоглотку при помощи баллона Политцера, олива кото­рого вводилась в наружный слуховой проход.

Восстановление. Обнаружено полное отсутствие це­пи слуховых косточек, за исключением подножной пластинки стре­мени.

Последняя плотно фиксирована в овальном окне и мобилизо­вать ее не удалось. Произведена стапедэктомия. Овальное окно за­крыто лоскутом, сформированным из вены тыла левой кисти. Рекон­струированная барабанная полость закрыта лоскутом из твердой мозговой оболочки с вставленным в нее полиэтиленовым протезом. При укладывании лоскута конец протеза введен в овальное окно, закрытое венозным лоскутом. Поверх лоскута уложен биопластик, пропитанный раствором пенициллина.

В течение 2 дней после операции отмечалось головокружение, тошнота и изредка рвота. В дальнейшем послеоперационный период протекал гладко. На 16-й день произведено продувание ушей по Полятиеру, после чего больная отметила некоторое улучшение слуха.

Следует отметить, что в 1966 г. Zollner описывает про­тез, изготовленный из кости, в принципе напоминающий предложенный нами (рис. 62).

Однако для применения данной модели необходимо наличие ос­татков нижней части annulus fibrosus. Кроме того, разработан­ный нами метод фиксации проте­за в кармане, образованном в лос­куте, представляется более на­дежным.

Для замены отсутствующей на­ковальни в тех случаях, когда со­хранена рукоятка молоточка и стремя, нами сконструирован спе­циальный протез, который изго­товляем из полиэтилена.

Восстановление. В торцовой части одного колена имеется щель, оканчивающаяся двумя желобками. Эти желобки образуют отверстие. В торцовой части другого имеется углубление, в которое вводили головку.

Лоскут укладываем на деэпнтелнзированные остатки барабанной перепонки, а центральная его часть опирается на плоскую верхнюю поверхность протеза.

Примером, показывающим целесообразность применения такого протеза, может служить следующее наблю­дение.

Больному Б., 27 лет, 4/X 1962 г. произведена операция по поводу правостороннего хронического гнойного эпитимпанита, осложненного холестеатомой. При операции обнаружены передние отделы барабан­ной перепонки, сохранившейся вплоть до рукоятки молоточка. Голов­ка молоточка и наковальня отсутствуют. Стремя сохранено и под­вижно. Таким образом, связь между функционирующим стременем и рукояткой молоточка (а следовательно, и между оставшейся ча­стью барабанной перепонки) оказалась нарушенной. Естественно, что в данном случае было показано использование типа III тимпанопластики. Однако между головкой стремени и рукояткой молоточка был введен протез предлагаемой конструкции. Благодаря этому уда­лось использовать остатки барабанной перепонки и рукоятку моло­точка. Поверх рукоятки молоточки и на наружную поверхность про­теза уложен лоскут, сформированный из консервированной твердой мозговой оболочки. Поверх лоскута уложены кусочки биопластика (слух - см. аудиограмму на рис. 64).

Перемещение слуховых косточек. С точки зрения улуч­шения функциональных возможностей звукопроводящей системы весьма интересной манипуляцией является пере­мещение и соединение слуховых косточек с целью ликви­дации разрыва их цепи.

Восстановление. Так, при нарушенной целости наковальне-стременного сустава Maspetiol (1957) рекомендует перерезать сухо­жилие стременной мышцы, в результате чего стремя ста­новится более подвижным.

Затем соединить оставшийся конец длинного отростка наковальни с головкой стремени и зафиксировать в таком положении при помощи коллодиума или синтетической смолы. Соприкасающиеся друг с другом поверхности длинного отростка какова л уш н стремени перед соединением следует «освежить».

Аналогичную методику, однако без использования фик­сирующих веществ применяет Williams (1958). Wustrow (1957) при сохраненном молоточке и стремени, но отсут­ствующей наковальне производил мобилизацию сохранен­ного молоточка и перемещал его до соприкосновения с головкой функционирующего стремени.

Наряду с этим методом Farrior (1960) перемещает слу­ховые косточки и иными способами. При полном отсут­ствии ножек стремени он смещает конец короткого отростка наковальни вниз до соприкосновения с пирами­дальной частью фаллопиева канала. Одновременно про­изводит и мобилизацию молоточка до тех пор, пока отросток наковальни не начнет соприкасаться с ножной пластинкой стремени. Лоскут (или оставшаяся часть барабанной перепонки) приводится в контакт с на­ковальней и оставшейся частью молоточка.

При обширном разрушении длинного отростка нако­вальни и стапедиальной дуги наковальню можно переме­стить таким образом, что ее короткий отросток опирается на подножную пластинку стремени. Лоскутом (или остат­ками барабанной перепонки), покрывают перемещенную наковальню и головку молоточка.

Восстановление. При полном отсутствии наковальни и стапедиальной дуги головку молоточка можно переместить кзади и уло­жить на подножную пластинку стремени.

Weber (1961) при сохранившейся мышце, натягиваю­щей барабанную перепонку, а также рукоятке молоточка и подножной пластинке стремени, в случае отсутствия других элементов звукопроводящей системы, применяет следующую манипуляцию. После осторожного высвобож­дения из барабанной перепонки (с обязательным сохра­нением связи с мышцей, натягивающей барабанную пере­понку) конец рукоятки молоточка устанавливает так, что он опирается на подножную пластинку стремени. Другой конец (культя шейки после резекции головки) соединяет­ся с медиальной поверхностью барабанной перепонки. Связь рукоятки молоточка с сухожилием мышцы, натяги­вающей барабанную перепонку, сохраняется.

Примером репозиции рукоятки молоточка может слу­жить следующее наблюдение.

Вольная С, 34 лет, страдает гноетечением из ушей с детства по­сле перенесенной скарлатины. Постепенно ухудшается слух. Левое ухо: умеренное количество гноя с запахом, обширный дефект бара­банной перепонки. Сохранена рукоятка молоточка. Медиальная по­верхность барабанной полости покрыта утолщенной слизистой обо­лочкой. Правое ухо: центральная перфо­рация барабанной перепонки. Немного слизисто-гнойного отделяемого без запа­ха. Другие ЛОР-органы без особенно­стей. Слух: правым ухом шепот воспри­нимает на расстоянии 0,5 м, разговорную речь - на расстоянии 3 м. 19/Х 1962 г. произведена тимпенопластика по поводу левостороннего хронического эпитимпанита с холестеатомой.

После удаления холестеатомы обнаружено отсутствие Рис. 65 Перемещение длинного отростка наковальни. Рукоятка молоточка и стремя стремени сохранены. После удаления патологически измененных тканей из полостей среднего уха н проверки подвиж­ности стремени и мембраны круглого окна произведена репозиция рукоятки молоточка. Конец ее уложен на головку стремени и зафикси­рован в этом положении танталовой проволокой. Лоскут уложен на молоточек и «сустав», образованный рукояткой молоточка и головкой стремени (рис. 65). Слух после операции: шепот воспринимает на рас­стоянии до 2 м, разговорную речь - свыше 8 м.

Восстановление. Побочных явлений от применения указанных протезов и репозиции слуховых косточек не наблюдалось.

Следует отметить, что за последние годы все более ши­рокое распространение получают как перемещение слу­ховых косточек, так и протезы, изготовленные из их ос­татков (рис. 66).

Хочется подчеркнуть следующее обстоятельство. В од­них случаях, действительно, можно говорить о перемеще­нии, т. е. манипуляции, при которой та или иная передви­гаемая слуховая косточка, заполняя дефект звукопрово­дящей системы, не утрачивает связи с питающими ее об разованиями. В других случаях, она хотя и остается соеди­ненной с соседними участками, но сколько-нибудь полно­ценного питания за счет ранее существовавших сосуди­стых связей получать не может. В таких случаях она по существу является протезом. Однако, учитывая многооб­разие такого рода возможностей, провести точную «гра­ницу» между перемещенными слуховыми косточками к используемыми в качестве протезов не всегда представ­ляется возможным.

В заключение укажем, что, несмотря на большой опыт в использовании различного рода протезов при тимпанопластике до настоящего времени остается дискуссионным вопрос о материале, из которого их следует изготовлять.

Так, одной из особенностей аутотрансплантата (хря­щевого или костного) является то, что он срастается с прилегающими тканями. Если при введении такого про­теза образуются сращения между ним и другими элемен­тами звукопроводящей системы (например, с подножной пластинкой или головкой стремени, с барабанной пере­понкой или заменяющим ее трансплантатом), указанные свойства протеза, несомненно, являются чрезвычайно важ­ным положительным фактором. Однако если такой про­тез прирастет к другим отделам уха (например, стенкам ниши овального окна), в результате чего утратит свою подвижность, эта же его особенность, несомненно, сы­грает отрицательную роль.

Восстановление. Протезы, изготовленные из аллопластических веществ, упрощенно говоря, обладают ничтожной способностью срастаться с окружающими тканями.

По существу они являются инородными телами. Отохирургу при выборе того или иного трансплантата приходится учитывать эти обстоятельства. Опасения в отношении отрицательного воздействия аллопластических трансплантатов на внут­реннее ухо (разумеется, при правильном их применения), как показал опыт отохирургов в отношении операций по поводу отосклероза н тимпанопластики, по-видимому, не­основательны.

Уважаемые пациенты, Мы предоставляем возможность записаться напрямую на прием к доктору, к которому вы хотите попасть на консультацию. Позвоните по номеру,указанному вверху сайта, вы получите ответы на все вопросы. Предварительно, рекомендуем Вам изучить раздел О Нас .

Как записаться на консультацию врача?

1) Позвонить по номеру 8-863-322-03-16 .

2) Вам ответит дежурный врач.

3) Расскажите о том, что вас беспокоит. Будьте готовы, что доктор попросит Вас рассказать максимально подробно о своих жалобах с целью определения специалиста, требующегося для консультации. Под руками держите все имеющиеся анализы, особенно, недавно сделанные!

4) Вас свяжут с вашим будущим лечащим доктором (профессором, доктором, кандидатом медицинских наук). Далее, непосредственно с ним вы будете обговаривать место и дату консультации — с тем человеком, кто и будет Вас лечить.

4553 0

Травмы барабанной перепонки. Они возникают при ожогах, вследствие попадания инородных тел и капель расплавленного металла или в результате воздействия едких химических веществ. Травмы барабанной перепонки могут сочетаться с повреждениями барабанной полости и внутреннего уха. Даже при небольших повреждениях барабанной перепонки возможны вывихи слуховых косточек, вызывающие нарушение слуха и лабиринтные расстройства (при вывихе основания стремени из овального окна).

Непрямые травмы барабанной перепонки происходят при внезапном изменении давления в наружном слуховом проходе (удар по уху, поцелуй в ухо и др.) или взрыве (акустическая травма). Повреждения барабанной перепонки могут произойти и при тупых травмах черепа.

В связи с указанными обстоятельствами при всех травмах барабанной перепонки следует собрать детальный анамнез, провести исследование кохлеарной и вестибулярной функции. В случае необходимости — рентгенологическое исследование височных костей и костей черепа, обследование невропатологом и окулистом.

Лечение. При небольшой щелевидной перфорации, легкой тугоухости, общем хорошем состоянии и неосложненном анамнезе достаточно произвести вдувание порошка с антибиотиками, наложить стерильную повязку, осуществлять физиотерапию и назначить антибиотики с профилактической целью под отоскопическим контролем. Скопившуюся в слуховом проходе кровь следует осторожно убрать тампоном или попытаться отсосать. Если выполнение отоскопии затруднено, то необходимо провести пробу Вальсальвы: выхождение воздуха будет свидетельствовать о наличии перфорации.

Небольшие перфорации барабанной перепонки обычно самостоятельно закрываются в течение нескольких дней. Во всех остальных случаях показана госпитализация. В стационаре обязательна детальная отоскопия, желательно с применением оптики (лупа, операционный микроскоп). При перфорациях средних размеров и отсутствии признаков инфицирования и повреждения слуховых косточек (тугоухость по проводящему типу до 15—20 Дб) можно попытаться закрыть перфорацию по методу Окунева (многократные прижигания краев перфорации трихлоруксусной кислотой).

Если края дефекта завернуты, то их правильно укладывают, а под дефект (до его закрытия) и на него накладывают кусочки желатиновой губки, пропитанные пенициллином, которые оставляют на срок не менее 3 нед. Большие дефекты (субтотальные и тотальные) закрыть в остром периоде не представляется возможным, и они могут остаться на длительное время. В дальнейшем необходимо произвести мирингопластику или тимпанопластику (при повреждении слуховых косточек).

Повреждения слуховых косточек. Такие повреждения чаще всего происходят при продольных переломах пирамиды височной кости, тупой травме черепа без перелома пирамиды, вследствие сильного удара черепа о плотное основание. Возможны и медицинские травмы: смещение и деструкция косточек при антромастоидотомии, парацентезе. Подозрение на нарушение цепи слуховых косточек возникает при понижении слуха по воздушной проводимости более чем на 20 Дб. Наличие вестибулярных симптомов свидетельствует о вывихе стремени в овальном окне.

Вестибулярные расстройства могут возникнуть при манипуляциях, производимых в ходе некоторых реконструктивных операций, сопровождающихся вывихом стремени, а также при операциях по поводу отосклероза. При этом появляются сильное головокружение, тошнота, иногда рвота, спонтанный нистагм в сторону больного уха; фистульный симптом может быть положительным, но при вывихе стремени его нельзя провоцировать, чтобы не усугубить имеющиеся нарушения. Возникающая при этом тугоухость проводящего типа, с латерализацией при проведении опыта Вебера в сторону повреждения. Симптомы соответствуют таковым при индуцированном (вследствие диффузии через окна) серозном лабиринте.

Лечение. Посттравматические лабиринтные реакции обычно исчезают через 3—6 дней при условии соблюдения постельного режима, проведения дегидратации и антибиотикотерапии. Если же симптомы кохлеовестибулярных расстройств сохраняются дольше, то это свидетельствует о воспалительной реакции, возникающей в ответ на травму лабиринта.

В таком случае необходимо произвести тимпанотомию с ревизией цепи слуховых косточек и корригирующие пластические мероприятия в зависимости от того, что произошло — вывих или перелом слуховых косточек. Иногда при этом необходимо частично удалить латеральную стенку аттика и заднюю костную стенку наружного слухового прохода, после чего произвести остеопластическую аттикотомию.

Манипуляции в области овального окна могут осложниться инфицированием внутреннего уха и развитием менингита, что особенно часто наблюдается при нагноившейся холестеатоме и грануляционном среднем отите. Влияние такого рода травмы на состояние внутреннего уха зависит от объема повреждения, вирулентности инфекции, уровня иммунитета у пострадавшего.

При появлении указанных вестибулярных расстройств необходимо немедленно провести массивную антибиотикотерапию. В процессе хирургического вмешательства при вывихе стремени следует осторожно попытаться поставить его на место. При внедрении осколков слуховых косточек в окна необходимо осторожно, не углубляя, удалить их.

Гематотимпанум. Гематотимпанум — излияние крови в барабанную полость при неповрежденной барабанной перепонке, которая при этом имеет темно-синюю или черно-синюю окраску. Гематотимпанум может быть следствием перелома пирамиды височной кости с разрывом слизистой оболочки барабанной полости.

Он образуется также при внезапном повышении давления либо застое крови при кашле или чиханье, сопровождающемся разрывом мелких сосудов слизистой оболочки барабанной полости, при аэроотите, после задней тампонады и аденотомии (затекание крови через слуховую трубу). Гематотимпанум необходимо дифференцировать от гломусной опухоли среднего уха и высокостоящей луковицы внутренней яремной вены.

Производят пункцию барабанной перепонки, отсасывают кровь и вводят в барабанную полость ферменты и кортикостероиды.

Повреждения слуховой трубы. Переломы костной части трубы возможны при переломах височной кости и маскируются проявлениями повреждения барабанной полости (кровоизлияние и пр.). Повреждения слизистой оболочки хрящевой трубы с эмфиземой окружающих тканей могут возникнуть при ее форсированной катетеризации. Отмечающиеся при этом боли при глотании обусловлены сокращениями мышц хрящевой части трубы.

Лечение. Назначают сосудосуживающие капли в нос, антибиотики, осуществляют анемизацию глоточного устья слуховой трубы. Хирургическое вмешательство производят лишь с целью ликвидации последствий травмы — стеноза слуховой трубы.

В.О. Калина, Ф.И. Чумаков